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1、急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMI）诊疗流程）诊疗流程急性冠脉综合征（ACS）急性心肌梗塞（AMI）不稳定性心绞痛（UA）STEMINSTEMI溶栓不能溶栓及时发现和处理心律失常、血液动 力学异常和低氧血症是否再通判断标准：是否再通判断标准： 直接指征：冠脉造影判断标准： TIMI 达到 2、3 级者表明血管 再通 间接指征：1.ECG 抬高的 ST 段于 2h 内回降50%；2.胸痛 于 2h 内基本消失；3.2h 内出现 再灌注性心律失常；4.TnT(I)峰 值提前至发病 12h 内，血清 CK-MB 峰提前出现在发病 14h 内。 上述 4 项中心电图变化和心肌 酶峰值前移最重要。抗栓和
2、抗心肌缺血治疗 AMI 常规治疗： 1.抗血小板和抗凝治疗 2.硝酸酯类 3. 受体阻滞剂 4.他汀类药物 5.ACEI 类药物诊断诊断1.心脏生物标志物(最好是 Tn)增高或增高后降低，并有以下至少 l 项：(1)心肌缺血临床症状；(2)ECG 新的 ST 段改变或左束支传导阻滞(3)ECG 病理性 Q 波；(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。2.突发、未预料的心脏性死亡有条件行 PCI无条件行 PCI转运患者至可行 PCI 医院到院后 10min 内完成首份心电图，30 min 内开始溶栓治疗，90min 内完成球囊扩张(即从就诊至球囊扩张时间75 岁患者，溶栓要慎重
3、，尿激酶减量！ 4：抗凝治疗 3-5 天，最长8 天 5：溶栓后使用抗凝问题：溶栓后 6h 开始测定 aPTT,待其恢复到正常2 倍以内时或 24h 后开始使用。介入治疗条件： 1 虽经内科加强治疗，心绞痛仍反复 发作。 2 心绞痛发作时间明显延长超过 1 h， 药物治疗不能有效缓解上述缺血发作。3 心绞痛发作时伴有血液动力学不稳 定,如出现低血压、急性左心功能不全 或伴有严重 心律紊乱等。 UA 的紧急介入性治疗的风险一般高 于择期介入性治疗，故在决定之前应 仔细权衡。急性急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓的段抬高型心肌梗死溶栓的适应症和禁忌症适应症和禁忌症1适应症 （1）两个或两个以上相邻导
4、联 ST 段抬高（胸导联0.2mv，肢导联0.1mv） ， 或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间12 小时，患者年龄 75 岁。 （2）ST 段抬高显著的心肌梗死患者年龄75 岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。 （3）ST 段抬高的心肌梗死，发病时间已达 12-24 小时，但仍有进行性缺血性 胸痛，广泛 ST 段抬高者可考虑。2禁忌症 （1）既往脑出血病史； （2）脑血管结构异常； （3）颅内恶性肿瘤（原发或转移） ； （4）3 个月内的缺血性卒中（不包括 3h 内的缺血性卒中） ； （5）可疑主动脉夹层； （6）活动性出血，或者出血素质（包括月经来潮） ； （7）3 个月内的严重头部闭
5、合性创伤或面部创伤； （8）慢性、严重、没有得到良好控制的高血压；或目前血压严重控制不良 （Sp180mmHg 或 Dp110mmHg） ； （9）超过三个月的缺血性脑卒中、痴呆或已知的其他颅内病变； （10）创伤（3 周内）或者持续20 分钟的心肺复苏，或者 3 周内进行过大手 术； （11）近期（2-4 周）肠道出血； （12）血管穿刺后不能压迫止血； （13）5 天前曾应用过链激酶，或者既往有链激酶过敏史； （14）妊娠； （15）活动性消化系统溃疡； （16）目前正应用抗凝剂：国际标准化比率（INR）水平越高，出血风险越大；（17）经综合临床判断，患者的风险效益比不利于溶栓治疗，尤其是
6、有出血倾 向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。另外，75 岁患者首选 PCI，选择溶栓治疗时酌情考虑减量。 3常用溶栓药物的剂量和方法 （1）尿激酶：150 万单位（2.2 万单位/kg）溶于 100ml 注射用水，30-60min 内 静脉滴入。溶栓结束 12h 皮下注射普通肝素 7500U 或低分子肝素，共 3-5d。 （2）链激酶：150 万单位，30-60min 静脉滴注。 （3）阿替普酶：90min 加速给药法：首先静脉推注 15mg，随后 30min 持续静脉滴注 50mg,剩余的 35 mg,于 60min 持续静脉滴注，最大剂量 100 mg。3h 给药法：首先静脉推
7、注 10mg，随后 1h 静脉滴注 50 mg 剩余剂量按10mg/30min 静脉滴注，至 3h 末滴完，最大剂量 100mg。 （4）瑞替普酶：10MU 瑞替普酶溶于 5-10ml 注射用水，静脉推注大于 2min,30min 后重复上述剂量。AMI 住院后初始处理住院后初始处理一般一般 处理处理吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动 力学异常和低氧血症。纠正纠正 缺氧缺氧严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。血液动力学稳定且无并发症的患者卧床休息 1-3d，第 2 天可允许坐在床旁大 便，高危患者卧床时间可适当延长。迅速给予有效镇痛剂，静脉注射吗啡 3mg，必要时 5min 重复 I 次，总量不宜 超过 15mg。STEMI 患者需禁食至胸痛消失，流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。 必要时使用缓泻剂。卧床卧床 休息休息剧烈剧烈 胸痛胸痛饮食饮食 问题问题
