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1、局灶阶段性肾小球硬化症的病理诊断和分型（局灶阶段性肾小球硬化症的病理诊断和分型（FSGS）北大一院 王素霞 1、FSGS（focal segmental glomerulosclerosis）指一种临床病理综合征：临床上表现为大 量蛋白尿或肾病综合征，多数表现为激素治疗抵抗，并进行性发展至终末期肾病（ESRD） ； 病理以局灶、阶段分布的肾小球硬化病变及足细胞的足突融合为特征。 2、FSGS 的病因学分类的病因学分类：原发性或特发性 FSGS；继发性 FSGS；足细胞蛋白分子的变异： Podocin,-actinin；药物毒性：heroin, -干扰素等；肾小球血液动力学改变所致的代偿性改 变
2、；各种慢性肾小球肾炎的进展过程。 Am J Kidney Dis 2004;43:368-382 3、FSGS 的基本病理特征的基本病理特征： 光镜组织学： 肾小球： 硬化病变：肾小球毛细血管袢的管腔闭塞、实性变伴有机质增多，可伴泡沫细胞浸润 粘连斑（synechiae） ；与包曼氏囊壁粘连 玻璃样变（hyalinosis）：硬化区，Ms 足细胞：空泡变性，增生及肥大 肾小管及间质：小管萎缩，间质 L-M 浸润白纤维化 小动脉：管壁增厚，可伴玻璃样变 免疫荧光： IgM 及 C3+：团块样，节段性沉积，可办 Clq 弱性； 白蛋白，IgG，IgA： 肾小球足细胞及肾小管上皮细胞的吸收蛋白 免疫
3、球蛋白及补体：全部阴性。 光镜检查： 节段硬化襻：基弟膜皱缩，玻璃样物质积聚及毛细血管腔的狭窄或闭塞，含透明脂滴的泡 沫细胞。 足细胞：足突融合，细胞突起消失，绒毛样变性；胞质内细胞器肿胀，空泡形成，微丝骨 架斑块样聚集，溶酶体增多，高密度蛋白质吸收滴；足突与 GBM 玻璃，GBM 裸露。 弥漫性足细胞损伤：硬化或未硬化的毛细血管襻 4、FSGS 的病理诊断的病理诊断： 肾活检标本制作要规范：肾小球数目10 个，切片厚度为 3um，观察 15 张连续切片； HE、PAS、Masson 及 PASM 全套染色。免疫荧光及投射电镜检查：辅助及鉴别诊断 病理诊断的程序：具备 FSGS 的基本病理特征
4、，以光镜组织学作为病理诊断的基础，结合 临床、免疫荧光及电镜检查除外继发性 FSGS；根据 FSGS 的组织学变异特点，再进行病理 分型 5、原发型原发型 FSGS 的病理类型的病理类型（2004）：门部型 FSGS（perihilar FSGS） ；顶端型 FSGS（tip FSGS） ；细胞型 FSGS（celluar FSGS） ；塌陷型 FSGS（collapsing FSGS） ；非特殊型 FSGS（not otherwise specified FSGS,NOS） 门部型 FSGS： 节段性硬化或玻璃样变主要发生在肾小球的门部或血管极处（50） ；常见肾小球肥大、 粘连极玻璃样变；
5、常见小动脉的玻璃样变；足细胞增生及肥大：少见； 临床联系：肾小球高滤过或高压力的血液动力学改变所致继发性 FSGS，常呈门部改变， 应予以鉴别。 顶端型 FSGS：肾小球节段性病变发生于尿极：粘连、硬化或足细胞增生肥大；病变节段常见毛细血管内 细胞增生及泡沫细胞；可见玻璃样变； 临床及预后：对激素的治疗反应及长期预后类似于肾小球微小病变，为预后良好的病理类 型。 细胞型 FSGS：肾小球节段性（25%）毛细血管腔内细胞（包括内皮细胞、 泡沫细胞 及浸润的白细胞）增生伴管腔闭塞；常见足细胞的增生肥大及空泡变性；少见球囊粘连及 玻璃样变； 临床联系：严重的蛋白尿（67%的病例尿蛋白大于 10g/2
6、4h） 进展至 ESRD 的发生率高于 经典型（44%VS14%） ；对激素的治疗反应：较差/于经典型无区别 塌陷型 FSGS：肾小球毛细血管袢节段性或球性的塌陷闭塞，足细胞肥大及增生，假 新月体形成；肾小管间质损伤显著：上皮细胞变性、崩解及再生，管腔扩张呈微囊状，内 含淡染的蛋白样管型；无球囊粘连及玻璃样变 临床及预后：多见于黑种人，严重的 NS 及较高的血肌酐，对激素治疗无反应，并快速进 展至 ESRD-恶性 FSGS，除外继发于 HIV 病毒感染者 非特异型 FSGS：也称为经典型或普通型、由其他类型转归而来；肾小球毛细血管袢 节段性实性变伴基质增多及毛细血管腔闭塞；可见球囊粘连及玻璃样
7、变；可见系膜细胞的 增生（原系膜增生型） ；足细胞增生及肥大少见 临床及预后：与预后相关的临床指标：血肌酐及蛋白尿的程度与预后有关的病理改变：肾 间质纤维化的程度 6、FSGS 的临床病理联系的临床病理联系： 预后与蛋白尿的程度有关：非肾病综合征水平蛋白尿（3.0g/24h） ，预后差，6-8 年发展为终末肾病； 10g/24h 蛋白尿者，3 年发展为终末肾病；血肌酐水平影响预后；预后与病理类型：顶端 型、门部型、非特殊型、细胞型、塌陷型 7、各型各型 FSGS 病理形态特点的对比病理形态特点的对比：病理类型硬化部位分布玻璃样变粘连足细胞增生肾小球肥大门部型门部节段+/+/+/ 顶端型尿极节段
8、+/+/+/+细胞型任何部位节段/+/+/+塌陷型任何部位节段、球 性/+/+/+非特异型任何部位节段+/+/+/ 8、FSGS 的鉴别诊断的鉴别诊断： 肾小球微小病变： LM：肾小球肥大，灶状萎缩及肾间质纤维化 IF：IgM 沉积； EM：足细胞剥脱； 临床：血尿、高血压、肾功能不全及激素抵抗的 NS。 老年性及非活动性肾小球硬化：40 岁，肾小球生理性萎缩硬化 肾小球疾病所致继发性 FSGS：局灶增生硬化型 IgA 肾病：Alport 综合征；非 IgA 轻度系 膜增生性肾小球肾炎 HIV 相关性肾小球疾病与塌陷型 FSGS 鉴别：临床：血液检测到 HIV 感染标志物阳性；病 理：超微结构
9、可见管网状结构，核小体等 肾小球血液动力学改变所致继发性 FSGS，与门部型 FSGS 鉴别：肾实质减少：少而大肾单位肾病、肾发育不良、反流性肾病、肾皮质坏死、移植肾等；肾 血流动力学改变：高血压病、肾动脉梗阻、肥胖症、先天性心脏病等；以血管极病变为主， 办肾小球肥大，系膜基质增生，但足细胞的足突融合较轻。临床：中等量蛋白尿，少见典 型的 NS。治疗：改善血流动力学，预后较原发性 FSGS 好。 9、原发性原发性 FSGS 的病因发病机制的病因发病机制： 特异性致病原发性原发性 FSGS 体液因子：致 FSGS 的通透性因子（permeability factor） ， 分子量为 5000d；
10、血浆置换可治疗 FSGS；FSGS 的血清使动物肾小球通透性增加；FSGS 的肾移植复发率高 原发性 FSGS 的基因异常：家族性 FSGS 呈常染色体显性或隐性遗传（19q13,HLA 的相应 位点出现异常） 肾小球足细胞和其他固有细胞的损伤：足细胞变性，转化，脱落，产生促细胞外基质生成 的细胞因子，裸 GBM 形成，肾小囊粘连硬化；增生的足细胞丧失了 synatopodia、podocalyxin、WT-1 的表型，获得了 CK（壁层上皮细胞）和 CD68 的标志 转分化，电镜观察则具备脏、壁细胞的双重特征；增生的足细胞重现了 cyclin 的表达，但 丧失了 cyclin-dependent kinase inhibitor，表明获得了胚胎细胞的特征 肾小球其他固有细胞的损伤：内皮和系膜细胞的损伤和变性，产生促细胞外基质生成的细 胞因子 其他机制：肾小球血液动力学异常，大量蛋白尿，脂质代谢异常和脂质沉积，特殊蛋白沉 积，血凝机制异常，T 淋巴细胞功能异常等
