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1、危险性较大的分部分项工程清单 工程名称： 表 A2.1项 目危险性较大分部分项工程是否论证施工时间备 注土方开挖深度m周边环境及地下情况基坑支护形式地下水位m土方及基 坑支护、 降水工程、 人工挖孔 桩人工挖孔桩深度m滑模、爬模、飞模等 高度m 跨度m 荷载KN/m2模板 支撑荷载KN/m模板工 程及支 撑体系满堂支撑体系 单点集中荷载KN用于钢结构等 安装工程落地式脚手架高度m悬挑式脚手架高度m附着脚手架提升高度m吊篮作业安装高度m卸料平台安装形式脚手架 工程采用新（异）型脚手架设备厂家起重吊 装及安 拆工程采用非常规起重设备及方法， 起重吊装工程单件吊重KN设备厂家采用起重机械设备的安装工
2、 程，起重量KN设备厂家塔式起重机安装、拆卸台设备厂家施工升降机安装、拆卸台建筑幕墙安装高度m钢结构安装跨度m网架结构安装跨度m预应力梁（板）跨度m深度 m 地下暗挖、顶管工程 长度 m其 他采用四新技术工程工程项目安全奖励登记台账表 A4.6 序号日 期受 奖 励 者受 奖 情 况奖 励 单 位备 注注：在该登记台账后附奖励凭证。工程项目安全惩罚登记台账表 A4.7序号日 期受 惩 罚 者惩 罚 情 况惩 罚 单 位备 注注：在该登记台账后附惩罚凭证。项目部作业人员三级安全教育考核登记表 表 A5.2 序 号工种姓 名性 别年 龄身份证号进场日期考核 情况退场日期项目部作业人员三级安全教育记
3、录卡表 A5.3 工种 进场日期 从业年限 文化程度 单位 班组 身份证号 三级安全教育内容受教育人公 司教 育1. 国家和地方有关安全生产法律法规、标准规范2. 企业概况、建筑安全生产形势3. 建筑业特点4. 企业内外部典型事故案例及教训5. 发生事故后如何抢救伤员、排险、保护现场，及时上报事故的程序6. 其他签名：年 月 日项目部教 育1. 工程项目施工特点及建筑安全基本知识2. 安全生产规章制度及安全注意事项3. 本工种安全技术操作规程4. 高处作业、机械设备、临时用电安全基础知识5. 防坍塌、防高处坠落、防起重及机械伤害、防物体打击、防触电、防火、防爆知识及应急救援安全措施6. 防护用
4、品、用具发放标准及使用基本知识7. 历年来本单位发生的事故、教训及预防措施8. 其他签名：年 月 日班 组教 育1. 本班组作业特点、安全技术操作规程2. 正确操作和使用安全防护装置（设备）及安全防护用品3. 本岗位作业环境及使用的施工机具，操作要领（可示范操作）和安全要求4. 本岗位易发生事故的安全隐患及防范措施5. 本岗位曾发生事故的案例、教训及应急措施6. 其他签名：年 月 日1. 新工人必须进行入公司安全教育。新工人包括：新进公司的合同工、临时工、实习和代培人员、脱岗 六个月又重新上岗的职工。 2. 三级安全教育记录卡是一人一卡，是对职工进行三级安全教育的主要原始记录凭证，也是发生伤亡
5、 事故后分析事故责任的重要资料之一。各有关单位或部门应按要求认真填写并妥善保存。身份证复印件3. 本表应由本人签名，不得代签。 项目部管理人员年度安全教育培训考核登记表表 A5.4 序 号姓 名职务或 岗位培训起止 日 期主要培训内容培训单位成 绩考核 情况现场特种作业人员年度安全教育培训考核登记表 表 A5.5 序 号姓 名性 别年 龄工种教育培训内容培训起止 日 期成 绩考核 情况适时性及经常性安全教育登记表 表 A5.6序号序号姓姓 名名性别性别年龄年龄工种工种教育日期教育日期本人签名本人签名施工现场重大危险源记录清单 表 A6.1工程名称地址施工单位项目负责人监理单位项目负责人建设单位
6、项目负责人序号重大危险源可能导致 的事故主要预控措施和 专项应急救援预案责任人施工现场应急救援培训记录 表 A6.2 工程名称工程地址组织单位负 责 人培训地点主 讲 人应急救援培训内容：参加人员：年 月 日 施工现场应急救援演练记录表 A6.3 工程名称工程地址组织单位负 责 人演练地点演练日期应急救援演练内容：参加人员：施 工 现 场 应 急 救 援 物 资 配 备 表 表 A6.4工程名称地 址施工单位项目负责人序 号名 称数 量进 场 日 期储 备 地 点负 责 人特种作业人员登记表 工程名称： 表 A7.3特种作业操作资格证书 序号姓名性别年龄工种 发证单位延期日期证书编号总承包单位
7、项目部管理人员登记表 工程名称： 表 A8.1执业资格证书执业资格证书安全考核证书安全考核证书 序号序号姓姓 名名职务职务职称职称 注册类别、级别注册类别、级别延期日期延期日期证书编号证书编号类别类别延期日期延期日期证书编号证书编号工程项目生产安全事故报告表 表 A9.1 工程名称发生时间施工单位项目负责人发生部位监理单位项目负责人事故类别建设单位项目负责人伤亡人数事故经过和原因：姓名性别年龄工种进场日期伤亡程度接受何种 安全教育持证情况伤 亡 人 员 情 况直接经济损失间接经济损失防范措施：（公章）项目负责人（签章）： 年 月 日措施落实情况：（公章）总监理工程师（签章）： 年 月 日施工现
8、场安全标志统计表施工现场安全标志统计表施工阶段： 表 A10.1 类别标志名称数量编号悬挂部位备 注禁止 标志警告 标志指令 标志提示 标志施工现场安全操作规程牌统计表 工程名称： 表 A10.2 序号名 称数量编 号悬 挂 部 位备 注施工现场安全标志布置图图 A10.1工程名称施工阶段粘贴：施工现场重大危险源公示 施工阶段： 公示日期： 表 A10.3序号重大危险源不安全状态或行为可能导致的事故控制措施责任部门施工现场文明施工验收表 表 B1 工程名称工程类型/高度施工单位项目负责人验收项目序号安 全 技 术 要 求验收结果现场围挡1围挡应沿工地四周连续设置，要求坚固、稳定、整洁、美观，市
9、 区主要路段工地围挡高度不低于 2.5m，其他路段工地围挡高度不 低于 1.8m2进出口应设置大门，设门卫室，建立门卫值守管理制度，配备门 卫值守人员，外来人员进出应登记，施工现场所有工作人员必须 佩带工作卡3门头应有企业名称和标识，大门采用硬质材料制作成封闭式，并 能上锁封闭管理4大门内侧设置车辆冲洗设施5施工现场大门入口、主干道及材料加工区必须用混凝土硬化，其 余道路一般材料硬化6道路保持畅通、平整、清洁，主干道宽度不小于 4m7施工现场应设置排水系统，排水畅通，不得有积水。有防止泥浆、 污水、废水外流措施施工场地8施工现场设吸烟处，有防尘措施，温暖季节进行绿化9建筑材料、构件、料具须按总
10、平面布置图分类整齐码放，设置标 识牌，应有防火、防锈蚀、防雨措施10易燃易爆物品分库分类存放，专人负责材料管理11现场垃圾应集中、分类、封闭存放，并及时清运出场；建筑物 内垃圾清运应使用专用器具或管道运输12现场作业区、材料存放区与生活区、办公区必须明显划分，并采 取硬质材料隔离13在建工程不得兼作食堂、宿舍；食堂、库房内不得住人 14宿舍结构安全，宿舍内净高2.5m，必须设置可开启式窗户，严 禁搭设简易工棚15房间面积30，居住人员12 人；宿舍床铺2 层，通道宽度 0.9m，人均面积2.5，严禁使用通铺16宿舍应有保暖、消暑、防煤气中毒、防蚊蝇措施现场住宿与 办 公17宿舍应有卫生责任人，
11、应设生活用品专柜，且摆放整洁18用彩板房做宿舍或办公室的，必须采用阻燃型夹芯材料续表 B1验收项目序号安 全 技 术 要 求验收结果19建立消防安全管理制度，制定消防措施，明确消防安全组织机 构，绘制消防器材平面布置图，合理配备消防器材20防火间距、疏散通道及指示牌等应符合规范（GB50720-2011） 要求，消防通道必须设二处以上21当建筑高度24m 时，应设置专用消防水源，消防立管管径 DN100，其数量不应少于 2 根，每层设消防水源接口不少于 2 套；临时建筑用房面积之和大于 1000的应设置消防水源22动火作业必须有审批手续和监护人现场防火23易燃易爆物品的仓库及重点防火部位必须悬
12、挂防火标志，设消 防安全责任人综合治理24建立治安保卫责任制度，应有责任人；有治安防范措施；现场 应设置学习和娱乐场所25现场大门口明显处应设置工程概况牌、消防保卫牌、安全生产 牌、文明施工牌、管理人员名单及监督电话牌、施工现场总平 面图和创建安全标准化工地公示牌施工现场标牌26现场按标准图集式样设宣传栏、读报栏、黑板报、重大危险源 公示牌等；现场应设安全宣传标语27生活区、宿舍、食堂、厕所卫生管理应建立卫生责任制度，应 有责任人28应设置开水房；食堂应远离厕所和垃圾场；食堂有卫生许可证， 炊事员有健康证，着工作服；灶台、墙面、地面应贴瓷砖和吊 顶，应配备排风、冷藏、消毒、防鼠、防蚊蝇等设施；
13、食堂内 应功能分隔，生熟食应分开；食堂使用的燃气罐应单独设置存 放间生活设施29设置固定的男、女浴室和水冲式厕所，应设置保洁责任人；高 层建筑超过 8 层应设临时厕所；办公区、生活区应设置密闭式 垃圾容器，应及时清理社区服务30现场应制定防粉尘、防噪声、防光污染等措施。落实不扰民措 施，夜间施工应办理有关手续，现场禁止焚烧各类废弃物施 工 单 位验 收 结 论结论：消防负责人： 安全员：项目负责人（签章）： 施工员：年 月 日 监 理 单 位验 收 结 论结论：监理工程师： 总监理工程师（签章）：年 月 日 施 工 现 场 动 火 作 业 审 批 表 表 B2 工程名称动火部位动火部门动火时间防 火 措 施动 火 须 知1. 在非固定的无明显危险因素的场所进行动火作业，均属三级动火，一二级动火，按消防管理有关规定办理。2. 三级动火申请人应在三天前提出，批准后最长期限为七天，期满后重新申请，否则视作无证动火。3. 三级动火作业由所在班组填写，经项目消防负责人审查批准，方可动火。监护人员申请动火人签名：申请班组长： 年 月 日消防负责人意见：消防负责人： 年 月 日施工现
