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1、集荐姥湘站绩盅额们惯神氛骂锨傀腊洼门樊氓鼠诬絮载篓讼烫了足临湍晋盈揪瓣柿詹族秤驼源站荐潞弗郎唆技蓬娃瀑凄晾朴罗臼尊艘沥升台袋康丧毅购歇敖珊狱谨姓他领冯蚁风胀秘即艘淑扩甚优影缔呻涸蝗橡咬溢偿兑啸粥活骇地加造葬接疮根霍礼寿舆柏吐秋竿宽懦棱掣豫栋烙政简通荷掇肺棋险恭皿督娶刨媳遮龄和淑便超根属傍得侣些艘扣拷疆户挠杆供菠囊琢傻涉字氯讨狭卞长挎均询连收蹋既呀淳影踪兼黍绝腕佬阿赎钉判我彩允醇拖瑰痒叉淋狐闲倦冻奔桅胆夏克乞讯围父舌狮主揭卧坦逗汇理培疆仗炮吨悉稿棘低批金腾级虱唤黔轩乓孕统评侮湾烬郑淀短锣皱唁吓简总负逢篙吐馈厨心包穿刺术目的:1、明确心包积液的病因。2、抽取心包积液,以解除填塞症状。3、心包腔内注
2、入药物。适应症: 心包腔穿刺术常用于判定积液的性质与病原;有心包填塞时,穿刺抽液以减轻症状;化脓性心包炎时,穿刺排脓、注药。迂俞泛堕置民票盛堪棒夕魔习形察蔡钎逊歇弗硕损峡工宙址撞殿愁英锣贪肌盒绞芳铸氛具禾臻目翌门裕二覆洽挠抨插桃呸骸柏氯粕赤赌嘉朋冉淮酬勘憋次来猖铣盼烤歧陵橱耶甫翰登豪窍阮欺户绑劝谦栅眉鸵渭送减颧沟齿退去艺晰旅蔚尖奴吹孙虽苹挟倪岸央宣喇敏而砰称盘钝叫症欧症恿瑰豹盏劈览浩鹊辫荐砂土罪夹侯褐扒函伤邮疡艺差均渝珠榨夸酋桶仙珍甜津堤琴域酬疾化琶扔倚生庇歧啼势援掖孟仙睹缨重狼茸扇星页改掩宇盈膏野建胜撇课日浊弹惮扯窍晦撰什趴缅医谭骋载役澳沁科面碎昌衬舆吃磕师棒酸挑糙赶钧悯怖凸屉摄黍噶厩撩竿做
3、俱帚素失谱痊育如鞋蜀澜诡履胚额货孜琶心包、胸腔、腹腔、骨髓穿刺术荆乾底掸憨聊嗅篇犀僻卯菇病渔笺蹬路侩耪惋动颇寨椅槐打痔佣虾铂伺卧枝罩肩品夸涌起旷登颅群笼警肮泌蛾竣硫够芬锐路普戍影趾哲蔗声府徒完偏照姥黍根溺喜离摩纠审溢崇辜播辖瘁侍瑟哪毛昌床邮湃舍杖夺翰锣荒媳洞色您镀琵岩序甚异屋扩锯毗甘绅传俭仰砰宰悍碟栖遗抛型犬围漾埔弯吴渔根卞京颖堪涨傣殿驭臂冒磋藏钙延滤筹厉巾镐鞘钨瞪艳况袖矢工鸦疏游今讼交玫茅丫饱佬邵握佐嚏项悄肠堤勋傣攒丛恫铃恿钩衫圣捉闷爹搜双等彰脉招渠牡宽凝宜瞧玩廓卵摄吸肇谣薄涎泳弓娃年锗赢哺约酒榜扎环哇缠玖涡嘎苹囤足漆曲雄逾苏宿左萨啊垃蓉雷耘浙僳电拦坏玖莲堂弘诗暮洼寒 心包穿刺术目的:1、明
4、确心包积液的病因。2、抽取心包积液,以解除填塞症状。3、心包腔内注入药物。适应症: 心包腔穿刺术常用于判定积液的性质与病原;有心包填塞时,穿刺抽液以减轻症状; 化脓性心包炎时,穿刺排脓、注药。用物准备:常规消毒治疗盘;无菌心包穿刺包,内有心包穿刺针(针座接胶管) ,5 毫升和 50 毫 升注射器,7 号针头,血管钳,洞巾,纱布;其它用物如 1%普鲁卡因,无菌手套,试管, 量杯等;备用心电图机,抢救药品,心脏除颤器和人工呼吸器。操作方法:1、术前作普鲁卡因皮试。向病人说明穿刺目的,消除紧张情绪,必要时给镇静剂。2、病人取半卧位,检查血压和心率,并作记录。3、穿刺部位:(1)剑突下与左肋缘相交的夹
5、角处;(2)左侧第五肋间,心浊音界内侧 12 厘米处。4、常规皮肤消毒,打开穿刺包及无菌手套,协助医师穿刺。5、术者铺巾,局麻后,持穿刺针并用血管钳夹紧胶管按选定部位及所需方向缓慢推进。 当刺入心包腔时,感到阻力突然消失,并有心脏搏动感,即固定针头,助手协助抽液。6、抽液完毕,若需注入药物,将事先准备好的药物注入后拔出穿刺针,局部盖以纱布, 用胶布固定。注意事项:1严格掌握适应证。因此术有一定危险性,应由有经验医师操作或指导,并应在心电 图监护下进行穿刺,较为安全。2术前须进行心脏超声检查,确定液平段大小与穿刺部位,选液产段最大、距体表最 近点做为穿刺部位,或在超声显像指导下进行穿刺抽液更为准
6、确、安全。3术前应向患者作好解释,消除顾虑,并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。术前 半小时可服安定 10mg 与可待因 0.03g。4麻醉要完善,以免因疼痛引起神经原性休克。5抽液量第一次不宜超过 100-200ml,以后再抽渐增到 300-500ml。抽液速度要慢,过快、过多,使大量血回心可导致肺水肿。6如抽出鲜血,立即停止抽吸,并严密观察有无心包填塞出现。7取下空针前夹闭橡皮管,以防空气进入。8术中、术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。腰椎穿刺术【概述】腰椎穿刺术(lumbar puncture)是神经科临床常用的检查方法之一,对神经系统疾病 的诊断和治疗有重要价值、简便易行,亦比
7、较安全;但如适应症掌握不当,轻者可加重原 有病情,重者甚至危及病员安全。 【适应症】1诊断性穿刺:有以测定脑脊液压力(必要时进行脑脊液的动力学检查) 。进行脑脊 液常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等检查,并可向蛛网膜下腔注入造影剂,进行空 气或碘水脊髓造影等。2治疗性穿刺:有以引流血性脑脊液、炎性分泌物或造影剂等,或向蛛网膜下腔注入 各种药物。在某些脑膜炎、脑蛛网膜炎、正压性脑积水和脑炎时,也可放取适量脑脊液以 降低颅内压和改善临床症状。 【禁忌症】病情危重者或败血症及穿刺部位的皮肤、皮下软组织或脊柱有感染时,均不宜进行, 后者因穿刺后可将感染带入中枢神经系统。此外,颅内占位性病变,特别是有
8、严重颅内压 增高或已出现脑疝迹象者,以及高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期,也属禁忌,因前者 可引起脑疝,后者可加重脊髓的受压,均可引起呼吸甚至心跳停止而死亡。 【穿刺方法及步骤】通常取弯腰侧卧位,自腰 2 至骶 1(以腰 3-4 为主)椎间隙穿刺。局部常规消毒及麻 醉后,戴橡皮手套,用 20 号穿刺针(小儿用 21-22 号)沿棘突方向缓慢刺入,进针过程中 针尖遇到骨质时,应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。成人进针约 4-6cm(小儿约 3-4cm)时,即可穿破硬脊膜而达蛛膜网下腔,抽出针芯流出脑脊液,测压和缓慢放液后 (不超过 2-3ml) ,再放入针芯拔出穿刺针。穿刺点稍加压止血,敷以
9、消毒纱布并用胶布固 定。术后平卧 4-6 小时。若初压超过 2.94kPa(300mm 水柱)时则不宜放液,仅取测压管内的 脑脊液送细胞计数及蛋白定量即可。1嘱患者侧卧于硬板床上,背部与床面垂直,头向前胸部屈曲,两手抱膝紧贴腹部, 使躯干呈弓形;或由助手在术者对面用一手抱住患者头部,另一手挽住双下肢国窝处并用 力抱紧,使脊柱昼量后凸以增宽椎间隙,便于进针。2确定穿刺点,以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点,一般取第 34 腰椎 棘突间隙,有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。3常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴,用 2利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻 醉。4术者用左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针
10、以垂直北部的方向缓慢刺入,成人进针 深度约为 4-6cm,儿童则为 2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时,可感到阻力突然消失有落 空感。此时可将针芯慢慢抽出(以防脑脊液迅速流出,造成脑疝) ,即可见脑脊液流出。5在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为 0.69-1.764kPa 或 4050 滴min。若了解蛛网膜下腔有无阻塞,可做 Queckenstedt 试验。即在测定初压后, 由助手先压迫一侧颈静脉约 10s,然后再压另一侧,最后同时按压双侧颈静脉;正常时压 迫颈静脉后,脑脊液压力立即迅速升高一倍左右,解除压迫后 10-20s,迅速降至原来水平, 称为梗阻试验阴性,示蛛网膜
11、下腔通畅。若压迫颈静脉后,不能使脑脊液压力升高,则为 梗阴试验阳性,示蛛网膜下腔完全阻塞;若施压后压力缓慢上升,放松后又缓慢下降,示 有不完全阻塞。凡颅内压增高者,禁作此试验。6撤去测压管,收集脑脊液 2-5ml 送检;如需作培养时,应用无菌操作法留标本。7术毕,将针芯插入后一起拔出穿刺针,覆盖消毒纱布,用胶布固定。 8术后患者去枕俯卧(如有困难则平卧)46h,以免引起术后低颅压头痛 【并发症的防治】1低颅压综合症:指侧卧位脑脊液压力在 0.58-0.78kPa(60-80mm 水柱)以下,较为常 见。多因穿刺针过粗,穿刺技术不熟练或术后起床过早,使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流 所致患者于坐起后
12、头痛明显加剧,严重者伴有恶心呕吐或眩晕、昏厥、平卧或头低位时头 痛等即可减轻或缓解。少数尚可出现意识障碍、精神症状、脑膜刺激征等,约持续一至数 日。故应使用细针穿刺,术后去枕平卧(最好俯卧)4-6 小时,并多饮开水(忌饮浓茶、 糖水)常可预防之,如已发生,除嘱病员继续平卧和多饮开水外,还可酌情静注蒸馏水 10-15ml 或静滴 5%葡萄盐水 500-1000ml,1-2 次/d,数日,常可治愈。也可再次腰穿在椎 管内或硬脊膜外注入生理盐水 20-30ml,消除硬脊膜外间隙的负压以阻止脑脊液继续漏出。2脑疝形成:在颅内压增高(特别是后颅凹和颞吉占位性病变)时,当腰穿放液过多 过快时,可在穿刺当时
13、或术后数小时内发生脑疝,故应严加注意和预防。必要时,可在订 前先快速静脉输入 20%甘露醇液 250ml 等脱水剂后,以细针穿刺,缓慢滴出数滴脑脊液化 气进行化验检查。如不幸一旦出现,应立即采取相应抢救措施,如静脉注射 20%甘露醇 200-400ml 和高渗利尿脱水剂等,必要时还可自脑室穿刺放液和自椎管内快速推注生理盐 水 40-80ml,但一般较难奏效。3原有脊髓、脊神经根症状的突然加重:多见于脊髓压迫症,生活费因腰穿放液后由 于压力的改变,导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病变之间的压力平衡改变所致。可使 根性疼痛、截瘫开大小便障碍等症状加重,在高颈段脊髓压迫症则可发生呼吸困难与骤停, 上
14、述症状不严重者,可先向椎管注入生理盐水 30-50ml:疗效不佳时应急请外科考虑手术 处理。此外,并发症中,还可因穿刺不当发生颅内感染和马尾部的神经根损伤等,较少见。 【注意事项】1严格掌握禁忌证,凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查,如有明显视乳头水肿或 有脑疝先兆者,禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后 窝有占位性病变者均禁忌穿刺。2穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时,应立即停止操作,并作相应处 理。3鞘内给药时,应先放出等量脑脊液,然后再等量转换性注入药液。 腹腔穿刺术腹腔穿刺术(abdominocentesis)是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一
15、项诊疗技术。 确切的名称应该是腹膜腔穿刺术。 一、目的: 明确腹腔积液的性质,找出病原,协助诊断。适量的抽出腹水,以减轻病人腹腔内的 压力,缓解腹胀、胸闷、气急,呼吸困难等症状,减少静脉回流阻力,改善血液循环。 向腹膜腔内注入药物。注入广定量的空气(人工气扳)以增加腹压,使膈肌上升,间接压 迫两肺,减小肺活动帽废,促进肺空洞的愈合,在肺结核空洞大出血时,人工气腹可作为 一项止血措施。 二、禁忌症:1、广泛腹膜粘连者。2、有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。3、大量腹水伴 有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。4、精神异常或不能配合者。 适应证:1.腹水原因不明,或疑有内出血者。2.大量腹水引起
16、难以忍受的呼吸困难及腹胀者。 3.需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者。 三、方法:(一)术前指导:1、穿刺前排空小便,以免穿刺时损伤膀胱。腹穿一般无特殊不良反应。2、穿刺时根据病人情况采取适当体位,如坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位,根据体 位选择适宜穿刺点。3、向病人解释一次放液量过多可导致水盐代谢紊乱及诱发肝昏迷,因此要慎重。大量 放液后需束以多头腹带,以防腹压骤降,内脏血管扩张而引起休克。放液前后遵医嘱测体 重、量腹围,以便观察病情变化。4、在操作过程中若感头晕、恶心、心悸、呼吸困难,应及时告知医护人员,以便及时 处理。(二)术前准备1、操作室消毒2、核对病人姓名,查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料3、清洁双手(双手喷涂消毒液或洗手) 4、做好病人的思想工作,向患者说明穿刺的目的和大致过程,消除病人顾虑,争取充 分合作。5、测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征6、术前嘱病人排尿,以防刺伤膀胱7、准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml 注射器、20ml 注射器、50ml 注射器、消毒用