老年人肺部感染诊治进展

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1、老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染 发病率高 死亡率高 危害大 美国 20亿美元/年上海 85年 3114元93年 10000元病死率高的原因 病原体变迁 不合理使用抗菌素 病原学检查困难 临床表现不典型 医院获得性肺炎 免疫功能低下 呼吸道防御机制下降 基础病多 部分人口贫困加剧12岁生长发育期25岁发育成熟25岁开始出现退行性改变60岁老化明显老年呼吸系统解剖组织生理学特点：桶状胸 胸骨、肋骨脱钙、疏松呼吸肌老化胸廓：弹性下降 呼吸肌力下降呼吸效率下降膈肌退行性变膈收缩幅度下降肺通气功能下降 （肺活量、深吸气量、最大通气量）膈 肌：胸膜腔：胸膜腔粘连胸腔容积可变 率下降胸膜增厚呼吸道：鼻

2、粘膜变薄 腺体萎缩、分泌减少气道整体防御 功能下降咽粘膜、淋巴组织萎缩咽腔变大喉粘膜变薄 喉上皮角化 甲状软骨骨化发音洪亮程度下降气管、支气管各层组织退变、 萎缩弹性下降气管、支气管腔 略扩大杯状细胞数增多 分泌亢进粘液储留 管腔变窄 气流阻力增加小气道萎陷、闭合呼气性呼吸困难、肺 泡 管 、 肺 泡 囊 、 肺 泡肺组织呈灰色、弹性下降、体积变小呼吸性细支气管和肺泡管扩大肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管 数量和管内血流量减少肺泡相互融合，数量减少肺泡腔扩大、残气量增多、肺气肿老人肺生 理 学 特 点结构上的老化必然导致肺功能的降低且 随 年 龄 加 速20 岁- 100%60 岁- 75%80

3、岁-60%用 力 呼 气 量 下 降用 力 呼 气 流 速 减 慢气 道 阻 力 升 高闭 合 气 量 增 高通 气 功 能 减 退氧 和 二 氧 化 碳 分 压随 年 龄 而 改 变呼 吸 膜 厚 度 增加有 效 呼 吸 面 积 减少肺 通 气 与 血 流 量 的 比 值(V/Q) 失 调肺 换 气 功 能下 降老年肺炎临床特点 临床表现常不典型，常缺乏发热、胸痛 、咳嗽、咯痰等。 往往表现为，意识状态下降、不适、嗜 睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低 热，甚至精神错乱，大小便失禁。原有 基础疾病恶化。 最早出现的症状常为呼吸加快、心动过 速，由于临床表现常不典型或与基础疾 病的表现相混淆，

4、因此极易漏诊和延误 诊断，丧失治疗的时机。辅助检查 三分之一老年肺炎病人外周血白细胞计 数无明显升高，但可表现为核左移或中 性粒细胞内出现中毒颗粒。 胸部X线检查缺乏诊断的特异性，但痰检 查是发现老年肺炎肺部异常最有效辅助 诊断方法。病原学检查困难 人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含 有众多的微生物-“正常菌群” 包括21属、200种以上，部分细菌浓度甚高 唾液含菌量约为108109/ml 老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植 明显增加 正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长 迅速影响痰液中致病菌的分离辅助检查 痰菌检查是选择抗生素主要依据，老年 人排痰能力减弱，留痰困难，除痰培养 外，尚需作

5、痰直接涂片，若鳞状上皮细 胞25/HP，使痰培养结 果可信度较高。 其它检查 可采用血清学或PCR方法检 测军团菌、支原体、衣原体及病毒等病 原体。辅助检查对重症病例、疑难病例或抗感染治疗失 败的病例以及免疫抑制宿主肺部感染， 迫切需要有准确的病原学诊断，应积极 采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道 标本直接采样技术。现有方法多种，主 要包括环甲膜穿刺经气管吸引、经胸壁 穿刺肺吸引、经纤维支气管镜或人工气 道吸引或防污染标本毛刷采样、经纤维 支气管镜防污染支气管肺泡灌洗等，各 有优缺点，由于均系创伤性检查，选用 时应注意掌握指征。诊 断根据感染的症状和体征，结合胸 部X线改变，诊断肺炎一般不难，

6、 困难的问题是病原菌的确定鉴别诊断 肺结核尤其是干酪性肺炎，临床上亦表现为高热 、咳嗽、乏力及全身中毒症状，X线显示 肺部大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆 。但干酪性肺炎全身中毒症状更重，X线 阴影密度高，且不均匀，抗炎治疗无效 。可做结核菌素试验(PDD)、痰查结核杆 菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。鉴别诊断 肺癌中央型肺癌合并阻塞性肺炎时往往误诊为 一般肺炎。这类肺炎往往吸收不完全， 易在同一肺段或肺叶反复发作，并易发 生肺不张。胸部CT可发现相应的叶支气 管阻塞，并可能有纵膈淋巴结肿大、胸 水等。痰找肿瘤细胞常阳性，纤支镜检 查可发现新生物，活检阳性。鉴别诊断 当两肺满布湿性罗音时，需与

7、左心衰相 鉴别。发生左心衰者一般有相应心脏疾 病史，老年人以冠心病多见，两肺罗音 随体位而变化，往往经利尿治疗有效； 肺性脑病者出现精神神经症状时，应与 精神病、脑血管病相鉴别；有胸痛、气 急、咳嗽、咯血者，应与肺梗塞鉴别。治 疗 呼吸治疗（吸氧和机械通气） 抗菌治疗 痰液引流 免疫治疗 支持治疗目前临床上倍受关注的细菌耐药问题：(1) ESBLs(2) MRSA(3) PRP(4) VRE(5) Type I -Lac(6) Multiple drug resistance( 铜 绿 假 单 胞 、 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 )超 广 谱 -内 酰 胺 酶 (ESBL)由于三代头孢的使

8、用，从-内 酰胺酶中突变而来的一种亚型-内 酰胺酶细 菌 对 -内 酰 胺 酶类 抗 生 素 的 耐 药 机 制 -内 酰 胺 酶的 分 泌 青 霉 素 结 合 蛋 白 (PBPs) 质与 量 的 改 变细 菌 外 膜 蛋 白 的 改 变 ESBLs 1982年美国首次报道(KOX)1983年德国 报道肺炎克雷伯菌和沙雷氏菌产ESBL(SHV-2)1985年德国 报道KPN 产ESBL(0.75%)1987年德国 (8.40%)1988年法国 (11.0%)1989年智利 报道SHV-51990年美国 报道耐头孢他啶的KPN(TEM-10，-12，-26)1993年Arlet G 报道KPN耐

9、氨曲南(TEM-22)ESBLs的特点 ： (1) 主要由肠杆菌科细菌，特别是克雷伯氏菌E.coli 产生 。(2)可水解青霉素类 和 某些三代头孢菌素，如头孢 帕肟酯 (Cefpodoxime)、头孢他啶(ceftazidime)、头 孢曲松 (ceftriaxone)、头孢噻肟 (cefotaxime)以及单 环-内酰胺类抗生素氨曲南(aztreonam)等 。(3)多数可被克拉维酸 (clavulanic acid)抑制 。(4) 由质粒介导 ，由普通的-内酰酶基因(TEM-1、 TEM-2和 SHV-1等 )突变而来 。 (5) 临 床 上 对 -内 酰 胺 类 (青 霉 素 、 头

10、孢 菌 素 和氨 曲 南等 ) 耐 药 。 即 使 体 外 药 敏 试 验 敏 感 临 床 上 也 不 应 该 使 用 这 些 -内 酰 胺 类 抗 生素 (6) ESBL基 因 常 与 其 他 耐 药 基 因 连 锁 ， 常 使 其 产 生 菌 呈 多 耐 药 性 ， 如 同 时 耐 氨 基 糖 苷 类 和 SMZco等 。 (7) 多 不 能 水 解 非 典 型 -内 酰 胺 类 抗 生 素 ， 如 碳 青 霉 烯 类 (亚 胺 培 南 )、 头 霉 烯 类 等 ， 故 ESBL 产 生 菌 对 这 些 抗 生 素 敏 感 。 ESBLs的特点ESBLs 的 产 生 原 因 第 三 代 头

11、 孢 菌 素 ， 如 头 孢 他 啶 、 头 孢 曲 松 、 头 孢 噻 肟 的 滥 用 ， 使 得 一 些 产 -内 酰 胺 酶 的 细 菌 在三 代 头 孢 的 选 择 性 遗 传 压 力 下 产 -内 酰 胺 酶 的 基 因 发 生 14个 位 点 突 变 而 变 成 ESBLs产 生 基 因 。 对 于 细 菌 感 染 患 者 不 做 致 病 菌 的 分 离 鉴 定 和 药 敏 ， 凭 经 验 随 意 选 择 三 代 头 孢 进 行 治 疗 。 细 菌 感 染 患 者 的 不 彻 底 治 疗 。 一 般 来 讲 细 菌 感 染 患 者 在 有 效 抗 生 素 治 疗 后 ， 症 状 体

12、 征 明 显 好 转 的 情 况 下 ， 尚 需 继 续 用 药 三 天 左 右 。 如 停 药 过 早 ， 杀 菌 不 彻 底 致 病 菌 可 复 苏 并 转 变 为 耐 药 菌 。 产生原因抗 感 染 药 物 的 频 繁 更 换 。 一 些 感 染 患 者 频 繁 在 医 院 间 和 院 内 科 室 间 转 诊 ， 经治 医 生 不 断 更 换 ， 各 医 生 根 据 自 己 的 用 药 习 惯 更 换 抗 生 素 ， 致 使 致 病 菌 突 变 为 耐 药 株 抗 生 素 未 按 规 定 方 法使用 ， 如剂 量不 足 或 每 日 给 药 次 数 减 少 ， 致 使 致 病 菌 处 于亚

13、 抑 菌 浓 度 的 抗 生 素 作 用 下 ，突 变 为 耐 药 株 产生原因ESBL s 产 生菌 感 染 的 严 重 性 ：(1) 该菌对三代头孢体外药敏试验敏感时，体内疗效 却不佳 。 (2) 该菌常呈多药耐药性，给治疗带来 一 定困难。 (3) 该菌耐药基因由质粒介导，故可在同种或异种菌 间通过接合、转化和转导而转移，使敏感菌变为耐 药菌，引起严重院内交叉感染和院外耐药菌扩散 。 (4) 产生ESBLs的致病菌越来越多，表现在产酶率的 提高和产酶菌的增多。 我院今年作了一个初步 调查 ：287株致病菌中产-actamase 者占174株(60.6%)， 产ESBLs者51株(17.7

14、%)。 ESBL s 产 生菌 感 染 的治疗首选碳青霉烯类泰能（Tienam）-亚胺培南（imipenen）西司他丁（cilastain）美平、克倍宁其他-内 酰 胺 酶类抑制剂、头霉烯类氨基糖苷类耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA） 不均一耐药性 广谱耐药性 生长特殊性MRSA的治疗MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药 万古霉素是目前临床上治疗MRSA唯一疗效肯定的抗生素MRSA的预防 合理使用抗生素 早期检出带菌者 加强消毒制度医院内下呼吸道感染发病机制 及其防治医院内下呼吸道感染发病机制 感染来源和类型内源性感染 原发性内源性感染继发性内源性感染

15、外源性感染原发性内源性感染 由潜在性病原微生物（PPMs）所致，这 些微生物通常存在有肺损伤或气管插管 患者口咽部和胃肠道，其发病多在住院 早期。原来健康者：肺炎链球菌、金葡 菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠 埃希菌等；有基础疾病者：+肺炎克雷伯 杆菌。继发性内源性感染 大多数由G-杆菌引起，系住院期间继发 性定植于口咽部或胃肠道的菌群，源于 其他患者或携带者经由医务人员的手传 播而来。尽管病原菌为外源性的，但在 感染之前先有定植并增殖，尔后吸入下 呼道导致发病。外源性感染 接触传播：最常见 分直接和间接 空气传播 媒介传播：指经昆虫或动物传播病原体定植和误吸 定植于上呼吸道的病原菌随口咽部分泌 物误吸进入下呼吸道和肺泡是医院内下 呼吸道感染的中心环节发病相关危险因素 宿主相关因素：年龄60岁 慢性肺部疾 病 免疫功能受损 营养不良 意识障碍 先前感染 休克 神经肌肉疾病等 医疗相关因素：交叉感染 空气和供水系 统污染 住ICU 长期住院 先期抗生素治 疗 手术 抗