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1、旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数： 住院号数：079 科 别：内科 姓 名：董小玲 性别：女 年 龄：30 岁 婚 姻：已婚 职 业：农民 床号：5 床 工作单位：农民 籍 贯：陕西省咸阳市旬邑县湫坡头镇西洼村 初 诊：2013 年 3 月 11 日 住 院：2013 年 3 月 11 日 出 院：2013 年 月 日 病历陈述者：患者本人 记录日期：2013 年 3 月 11 日 3pm间断下腹部疼痛 1 月，加重 5 天 于 1 月前无明显诱因出现下腹部疼痛，为间断发作、持续性坠胀痛，伴有腰骶部胀痛感， 月经量多，经期延长，白带增多。每遇劳累及受凉后发作，曾多次
2、在私人诊所就诊，诊断为 “附件炎” ，经休息及抗炎治疗后，症状有所缓解。5 天前劳累后上述症状加重，在当地诊 所经口服药物治疗症状未见减轻。为求进一步诊治，遂来我院住院治疗，门诊以“附件炎” 收住入院。发病以来无发热、头痛头晕、恶心呕吐、心悸气短、腹痛腹泻、意识障碍及抽搐 等症状，食纳正常，夜休差，大小便正常。 既往体健。否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认有重大外伤史，否认有 手术、食物中毒、药物食物过敏及输血史。生于原籍，长于本地，生活居住条件一般，否认 有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。月经：14 岁 3- 5/27-30 天，近一月来月经量多，
3、经期时间长，白带呈豆渣样，增多，阴道痒，已婚，生育 一子一女，均健康。否认家族遗传性疾病，否认家族中有传染病史者。 查体：T：36.7 P：75 次/分 R：20 次/分 BP:110/70mmHg。发育正常，营养中等， 神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、 皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外 形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结 膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤， 双侧瞳孔等圆等大，直径约为 3mm，对光反射灵敏
4、；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分 泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜 无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈 无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动 自如；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静 脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正 常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛；双侧乳房对称，未触及 包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感
5、，双肺叩诊 呈清音，肺界正常，呼吸音粗，双肺可闻及大量湿性啰音，未闻及哮鸣音，语音共振无异常， 未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第 5 肋间内 1cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率 75 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜 听诊区未闻及杂音；脉率 75 次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足 背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕 动波，腹软，下腹部有压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上 界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水
6、音， 未闻及血管杂音；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛， 活动自如；四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双 侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。 辅助检查 无 入院诊断：附件炎李振龙旬邑县湫坡头镇卫生院旬邑县湫坡头镇卫生院 病病 历历 续续 页页姓 名：董小玲 住院号：079病程记录（一） 2013 年 3 月 11 日 2pm患者董小玲，女，30 岁，农民。以“间断下腹部疼痛 1 月，加重 5 天”之主诉入 院。患者自述于 1 月前无明显诱因出现下腹部疼痛，为间断发作、持续性坠胀痛，伴有腰骶 部
7、胀痛感，月经量多，经期延长，白带增多。每遇劳累及受凉后发作，曾多次在私人诊所就 诊，诊断为“附件炎” ，经休息及抗炎治疗后，症状有所缓解。5 天前劳累后上述症状加重， 在当地诊所经口服药物治疗症状未见减轻。为求进一步诊治，遂来我院住院治疗，门诊以 “附件炎”收住入院。发病以来无发热、头痛头晕、恶心呕吐、心悸气短、腹痛腹泻、意识 障碍及抽搐等症状，食纳正常，夜休差，大小便正常。既往体健。查体：T：36.7 P：75 次/分 R：20 次/分 BP:110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，对 答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、 肝掌
8、及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛 及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、 瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大， 直径约为 3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无 压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物， 鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛， 舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如；咽无充血，扁桃 体无肿大、脓点；双腮腺区
9、无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回 流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸， 无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛；双侧乳房对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸 运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸 音粗，双肺可闻及大量湿性啰音，未闻及哮鸣音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心 前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第 5 肋间内 1cm，未触及震颤及抬举 样搏动，心浊音界正常，心率 75 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率 75 次/分，节律齐，无脉搏短础、
10、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好 对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，下腹部有压 痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五 肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音；肛门 及外生殖器无异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如；四肢关节无 红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌 反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。入院诊断：附件炎。诊断依据： 1、症状为间断下腹部疼痛；2、下腹部有压痛、反跳痛。鉴别诊断：1、卵巢肿瘤：卵巢恶 性肿瘤亦可表现为盆腔包块，与周围黏连。不活动，有压痛，与炎性包块易混淆。但其一般 健康情况较差，病情发展迅速，疼痛为持续性，与月经周期无关。2、子宫内膜异位症：主 要表现是继发渐进性痛经，伴月经失调或不孕。若在于宫后壁、子宫骶骨韧带、后陷凹处有 触痛性结节，即可诊断。此外，慢性盆腔炎久治无效者，应考虑有内膜异位症的可能。3、 盆腔淤血综合征：表现为腰骶骨部疼痛及小腹坠痛，向下肢放射，久站及劳累后加重。检查 宫颈呈紫蓝色，但子宫及附件无异常，与盆腔炎的症状与体征不符。诊疗计划：抗炎支持对 症治疗。 李振龙
