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1、负压封闭引流技术(VSD)对各种复杂创面修复的临床研究 摘要 目的 本文通过介绍负压封闭引流技术的组成及使用方法、作用机制、 相关理论基础与临床研究进展、存在的问题及应用中的注意事项等，为复杂创 面的治疗提供依据。方法 通过回顾性比较分析我院 30 例复杂创面的病例， 总结 VSD 技术软组织缺损修复与重建的临床特点。结果 取得了用传统方法治 疗复杂创面无法达到的优良效果。结论 VSD 是外科引流技术的革新，能够彻 底去除腔隙或创面分泌物和坏死组织，促进创面愈合，该技术操作简便，易于 掌握，疗效远优于常规治疗。关键词 负压封闭引流技术；复杂创面；修复；临床研究 负压封闭引流技术(vacuum
2、sealing drainage，VSD)是一种处理各种复杂创面 和用于深部引流的全新方法，相对于现有各种外科引流技术而言 VSD 技术是一 种革命性的进展。该技术于 1992 年由德国 ULM 大学创伤外科 Fleischmann 博 士所首创，最先用于骨科领域治疗软组织缺损和感染性创面。1994 年，裘华德 教授等在国内率先引进这一新型引流技术。近年来国内外诸多学者将其应用于 各种急慢性复杂创面的治疗或促进移植皮肤的成活方面取得了良好的效果。经 过近十几年的临床应用和积极发展,VSD 技术已成为处理骨科和外科多种创面的 标准治疗模式1。笔者回顾性地在参考大量文献和我院临床资料的基础上，进
3、一步阐明负压封闭引流技术的作用机制、特点和临床疗效，以资推广和普及。1 VSD 技术的材料及组成部分医用泡沫：我院采用的是比利时 Polymedics N.V 公司生产的 PVA，是一种 泡沫型聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料(PVA 泡沫)，色白，海绵样，质地柔软 富有弹性，抗张力强，其内密布大量彼此相通的直径 0.21.0mm 的空隙，有 极好的可塑性和透水性及良好的生物相容性。有 3 种规格： 10cm15cm0.9cm、5cm15cm0.9cm、5cm15cm0.9cm，使用时酌情修 剪。多侧孔引流管：德国 B.Braun 公司生产的 CH14-18 多侧孔硬质硅胶引流 管，长 50cm，
4、其一端 14cm 范围内有密集的侧孔，引流时把多侧孔引流管穿 入医用泡沫内，现有已穿入 CH-18 多侧孔引流管的医用泡沫供应，使用方便。 透性黏贴薄膜：美国 3M 公司生产的透明敷料，其成分为聚安脂，是一种具有 分子阀门作用的透性黏贴薄膜，成品装在无菌塑料袋内，供一次性使用。负压 源：采用病房床头中心负压源或负压引流瓶。2 对象与方法2.1 临床资料:本组 30 例四肢不同部位创面的病例,男 26 例,女 4 例,年龄 3580 岁，平均 43 岁。小腿 9 例，前臂 3 例，足部 10 例，手部 2 例，臀部 3 例，骶尾部 3 例。其中四肢开放性外伤 13 例(手部皮肤脱套伤 2 例、小
5、腿 3 例伤 5 例、足部辗挫伤 3 例、前臂辗挫伤 2 例、大腿压砸伤 1 例)、骨筋膜室综 合症 1 例、感染性 12 例(痈 2 例、脓肿 2 例、伤口感染 4 例、骨髓炎 3 例)骶尾 部和臀部褥疮 4 例。创面积 5cm4cm1cm20cm19cm8cm 不等，平均 12.5cm12cm4cm。本组 30 例因不同原因造成的复杂创面患者皆需先清创换 药待创面好转后行二期缝合和植皮或肌皮瓣转移术等。2.2 治疗方法: 彻底清除创面的坏死失活组织或容易坏死的组织，异常分 泌物和异物等，开放所有腔隙，确保软组织和骨组织床的血供。清洗创周皮肤。按创面大小和形状设计修剪带有多侧孔引流管的 VS
6、D 敷料，使引流管的端孔 及所有侧孔完全为 VSD 敷料包裹。每 1 根引流管周围的 VSD 敷料不宜超过 2cm，即约 45cm 宽的 VSD 敷料块中必须有一根引流管。遇大面积创口时以 引流管串联并合，降低引流管数量，引流管出管的方向以方便引流管密封为原 则。覆盖填充敷料，把设计好的 VSD 敷料加以缝合固定，使敷料完全覆盖创面， 如创面较深，须将 VSD 敷料填充底部，不留死腔。擦干净创面周围皮肤，用 具有生物透性粘贴薄膜封闭 VSD 敷料覆盖着的整个创面。良好的密封是保证引 流效果的关键，耐心、细致、灵活地完成密封工作可以用“叠瓦法”粘贴敷料。 用“系膜法”封闭引流管出创面边缘处,即用
7、薄膜将引流管包绕,多余的薄膜对贴成 系膜状,可以有效地防止引流管出薄膜处的松动和漏气，或“戳孔法”密封引流管， 遇到特殊部位如手足部就用包饺子法粘贴，半透膜的覆盖范围应包括创周健康 皮肤 2cm 的范围。根据需要用三通管将所有引流管合并为一个出口，引流管 接负压装置,开放负压。将负压调节在-125-450mmHg 的压力，负压有效的 标志是填入的 VSD 敷料明显瘪陷，薄膜下无液体积聚。确保负压封闭引流正 常后，57 天拆除 VSD 敷料，有时最短 23 天，最长不超过 10 天。检查创 面，如果肉芽组织生长饱满，鲜红嫩活，随即植皮闭合创面,否则可重新填入 VSD 敷料继续引流,有时要更换敷料
8、 23 次，多时甚至 45 次，直至创面新 鲜再行植皮手术，修复创面。 3 结果本组 30 例患者中有 25 例一次性肉芽组织生长良好，颗粒饱满，鲜红嫩活,予 以游离植皮如拉网植皮、邮票法、皮片植皮等，再次 VSD 敷料覆盖密封，7 天 后均一次全部成活，疗效显著。另 5 例中有 2 例褥疮和 3 例外伤并感染的患者, 由于创面较大、较深或感染较重、血运欠佳，再一次清创后，其中 2 例行肌皮 瓣转移,继续负压闭式引流一周，示肉芽组织鲜活平整，植皮，同前法以 VSD 敷料覆盖密封，7 天后拆除负压封闭引流，所植皮肤基本成活，有 2 例患者再 延长 5 天后痊愈。所有患者的不同复杂创面均达到治愈,
9、治疗时间最短者 14 天， 最长者 22 天，平均治愈时间 18 天。4 讨论4.1 作用机制：负压封闭引流技术(VSD)的原理是利用医用高分子泡沫材料 作为负压引流管和创面间的中介，高负压经过引流管传递到医用泡沫材料，且 均匀分布在医用泡沫材料的表面，由于泡沫材料的高度可塑性，负压可以到达 被引流区的每一点，形成一个全方位的引流。较大快的、质地不太硬的块状引 出物在高负压作用下被分割和塑形成颗粒状，经过泡沫材料的孔隙进入引流管， 再被迅速吸收收集容器。而可能堵塞引流管的大块引出物则被泡沫材料阻挡， 只能附着在泡沫材料表面，在去除或更换引流时于泡沫材料一起离开机体。通 过封闭创面与外界隔绝，防
10、止污染和交叉感染，并保证负压的持续存在。持续 负压使创面渗出物立即被吸走，从而有效保持创面清洁并抑制细菌生长。由于 高负压经过作为中介的柔软的泡沫材料均匀分布于被引流区的表面，可以有效 地防止传统负压引流时可能发生的脏器被吸住或受压而致的缺血、坏死、穿孔 等并发症。不言而喻，在这个高效引流系统中，被引流区的渗出物和坏死组织将及时地 被清除，被引流区内可达到“零积聚”，创面能够很快地获得清洁的环境。在有 较大的腔隙存在时，腔隙也将因高负压的存在而加速缩小。对浅表创面，透性 粘贴薄膜和泡沫材料组成复合型敷料，使局部环境更接近生理性的湿润状态。 高负压同时也有利于局部微循环的改善和组织水肿的消退，并
11、刺激肉芽组织生 长。组织学检查证实，由于负压的作用，降低了组织间压力，同时使伤口周围的 氧张力下降，刺激修复的启动信号，有利于及时清除坏死组织，促使机体分泌 纤溶蛋白激活物及其它酶的释放，伤口内发生纤维蛋白溶解,可增强胶原组织的 生长，并创造出加快纤维蛋白溶解的环境，进行自溶性清创2，原癌基因 c2fos、基质金属蛋白酶(MMP)等的表达均下降，c2fos 的减少又部分或完全阻 断了 MMPs 的表达,使创面细胞表达的胶原成分得到了保护,胶原的降解受到了 控制，阻止了胶原蛋白的丧失,从而加速了慢性创面的愈合3；封闭式负压引流 避免了伤口表面神经末梢暴露而发生坏死,而感觉神经系统不仅可以将感觉信
12、号 传入中枢神经,而且参与皮肤的多种反应,它可以分泌出各种递质，介导皮肤中的 大量细胞在伤口的愈合中起作用，如它所分泌的神经肽,感觉神经肽参与修复过 程中的炎性反应，介导生长因子在信号网络中起作用。另外，神经肽对免疫系 统亦有作用,如巨噬细胞、淋巴细胞和肥大细胞等,使之发挥了其应有的功能，促 进伤口愈合4。负压封闭引流的创面淋巴细胞浸润消退较快，增生期胶原合成出现较早，修 复期可见到收缩性纤维合成增强。有学者认为这一技术能显著提高创面的血流 量，促进坏死组织和细菌清除。能加速创面肉芽组织生长和修复细胞增殖，又 能增加毛细血管流量，促进毛细血管新生，还能降低创面中基质免疫蛋白酶活 性，增加纤维连
13、接蛋白含量。4.2 优越性：4.2.1 负压封闭引流是一种高效引流，高效体现在引流的全方位、高负压下 引流的彻底性上，即被引流区内的渗液、脓液和脱落坏死组织能被及时、彻底 地引出体外，不必受创腔在“低位”的限制，充分保持创面清洁。造就一个包括 引流通道在内的“零积聚”被引流区。4.2.2 医用泡沫材料的包裹保证了引流管在相当长时间内的通畅，也由此保 证了引流效果。4.2.3 负压封闭引流的创面渗出物随时被引出，减少了创面细菌数量，消除 了细菌的培养基，从而抑制细菌的生长繁殖，阻止感染的扩散和毒素的吸收5。 能够显著加快腔隙的闭合和感染创面的愈合，对于浅表创面，可以起到靠拢组 织，缩小创面，减小
14、植皮面积的功效。4.2.4 大幅度地减少了抗生素的应用，有效地防止院内交叉感染的发生，缩 短住院时间。4.2.5 这种治疗方法是一种纯物理方法，完全避免了各种化学治疗可能引致 的副作用，总体而言，也使医疗费用得以降低。4.2.6 护理方便，透明的透性粘贴薄膜极有利于对伤口或创面的观察。4.2.7 无需天天换药，病人免除频繁换药之苦，医务人员免除频繁换药之劳， 同时也很大程度上缓解了患者的心理压力。4.2.8 操作简便易行，对手术条件要求不高，必要时床旁即可施术，经处理 的创面肉芽生长旺盛, 使二期手术简单化。 .3 注意事项：(1)早期合理应用：对有明显适应证的患者早期使用可起到事半功倍的疗效
15、， 而对创面小、无明显感染或无严重感染威胁的且经济状况差的患者，酌情使用。 (2)彻底清创，不留死腔，注重血运: 引流不能代替清创，适度的清创仍是必要 的，良好的血运是肉芽组织生长的基础，必要是还得重建血运。(3)配合抗感染 治疗：尽管 VSD 使创面处于负压、相对隔离和清洁状态，抗厌氧菌治疗也不应 忽视6。(4)每天吸出的渗出物中含大量蛋白、液体、电解质等，应防止发生负 氮平衡和酸碱、水电解质紊乱，加强患者全身营养，增强抗病能力。(5)认为床 头中心负压吸引较理想，如无条件可用电动吸引，但噪音较大。吸引压力维持 在-125-450mmHg 之间。引流物不多时使用负压引流瓶较方便，每日小于 2
16、0ml 量时可以拆管。(6)若吸引管道连续负压吸引后发生塌陷，敷料干硬、引 流管堵塞或封闭漏气、出血，应及时处理如经管注射生理盐水、冲管、更新管 道或重新封闭、查看出血原因等。(7)一般一次 VSD 敷料 57 天后拆除，有时 也 23 天，最长不超过 10 天，视创面需要，必要时可能使用 VSD 敷料 23 次，甚至 45 次。(8)尽管 VSD 有着与传统疗法难以达到的优势，但只是一个 过渡手段，最终还需二期手术植皮。4.4 结论：负压封闭引流技术（VSD）以医用泡沫作为中介，利用高负压， 能够彻底去除腔隙或创面分泌物和坏死组织，促进创面愈合。VSD 是外科引流 技术的革新，临床实践证明，该技术疗效显著可靠、安全、应用简便，对治疗 各种复杂创面是一种简单而有效的治疗方法，疗效远优于常规治疗。也使医疗 费用得以降低，明显减轻了病人的痛苦，值得在临床上广泛推广和应用。 参考文献 1 裘华德.负压封闭引流技术M.北京：人民卫生出版社，2
