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1、附件 1实体单位管理信息表 市 县/区 填表人 一、单位基本情况1 单位名称2.单位类型 1.接种单位 2.报告单位 3.接种+报告单位3.单位具体地址4.单位级别1.乡级单位 2.村级单位5.单位工作类型1.城镇接种单位 2.乡级接种门诊 3.村级接种点 3.出生接种单位 4.二类疫苗接种门诊5.乡级防保组织6.服务人口数 人7.服务周期1.日接种 2.周/旬接种 3.月接种 4.双月接种 5.其他8.联系电话9.邮政编码10.服务形式1.定点接种 2.入户接种 3.定点+入户接种11.最大服务半径 千米12.接种人员数量 名13.客户端注册码14.接种门诊负责人15.报告人员数16. 使用
2、客户端软件 （如金卫信、诺腾、谷雨）17.管理系统的计算机数.18.计算机购置时间19.计算机来源1.省级采购 2.市级采购 3.县级采购 4.GAVI项目 5.地震灾区信息化项目 6.常规免疫监测项目 7.JICA 项目 8.其他20.计算机品牌21.计算机 CPU 主频15000MHZ1.是 2.否22.操作系统1.Windows 98 2. Windows 98 3.Vista4. Windows XP 5. Windows7 6.其他23.内存256M1.是 2.否24.光驱1.有 2.无25.上网方式1.光纤 2.ADSL 3.电话拨号 4.无线上网5.不能上网26.打印机类型1.针
3、式 2.存折式 3.喷墨 4.激光 5 无打印机27 打印机来源1.省级采购 2.市级采购 3.县级采购 4.GAVI 项目 5.地震灾区信息化项目 6.常规免疫监测项目 7.JICA 项目 8.其他28.打印机启用时间29.打印机生产企业30.打印机型号31.优盘1.有 2.无32.自动升级的杀毒软件1.有 2.无二、人员情况（如为多名人员，请按此信息收集并附于后面）1.人员类型1.接种人员 2.报告人员 3.接种+报告人员2.人员编码 （按照顺序编 01、02）3.姓名4.性别1.男 2.女5.出生年度6.联系电话7.汉字录入水平1.熟练 2.一般 3.不会8.QQ 软件1.会 2.不会9.从事计划免疫时间10.学历1.高中以下 2.中专 3.大专 4.本科及以上11.所学专业1.公共卫生 2.护理 3.临床医学 4.其他医学5.非医学 6.其他12.职称1.无职称 2.初级 3.中级 3.高级13.接种人员资格证号14.上岗证号（可为培训证号）15.培训记录1.有 2.无说明：1. 13-32 为报告单位及接种+报告单位填写，非上报单位无需填写；2. 根据计算机、打印机有无，酌情填写 13、16-32 项；3. 对表内信息如有疑问，请及时与上级单位负责人员沟通，确保所采集信息规范性
