护理计划模板王龙娟

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1、1南方医院南方医院重症医学科护理计划重症医学科护理计划床号：床号： 姓名姓名: 性别：性别： 年龄：年龄： 岁岁 ID 号：号： 诊断：诊断：护理措施开始日 期停止日 期效果评价1、不能维、不能维 持有效的自持有效的自 主呼吸主呼吸2、低效型、低效型 呼吸形态呼吸形态3、气促，、气促， 呼吸困难呼吸困难1、 观察病人自主呼吸的频率、节律、深 浅度，有无人机对抗。根据病人情况 合理设置呼吸机参数。 2、 密切观察生命体征的变化，定时抽动 脉血标本，观察血气变化及病人有无 多汗烦燥，神志改变等，并及时记录。3、 保持呼吸机管道固定、通畅，观察呼 吸机运转情况，及时处理呼吸机报警。4、 及时添加湿化

2、灌的水，及时倾倒集水 瓶及呼吸管道的冷凝水，翻身时调整 呼吸机 360 度连接管的高度，防止冷 凝水逆流入气道。 5、予约束带约束，避免意外拨管，并签 知情同意书。1、密切观察病人呼吸情况，遵医嘱予备 好呼吸机 2、持续血氧饱和度的监测，定时检测血 气分析。 3、经常听诊肺部呼吸音，定时翻身叩背 1 次/2h 并记录。 4、定时吸痰，清除呼吸道分泌物，保持 气道通畅。 5、鼓励病人咳嗽、咳痰；抬高床头 30-45 度。 6、若咳嗽导致伤口疼痛时，指导病人用 手保护伤口，减少伤口张力。1、 观察呼吸的频率、节律、深浅度,并及 时做好记录。 2、 指导病人取舒适体位、平卧位、半卧 位、或端坐位。

3、3、 正确有效的氧疗，观察氧疗的效果， 呼吸困难是否减轻，紫绀有无消退。2南方医院南方医院重症医学科护理计划重症医学科护理计划床号：床号： 姓名姓名: 性别：性别： 年龄：年龄： 岁岁 ID 号：号： 诊断：诊断：护理措施开始日 期停止日 期效果评价4、清理呼、清理呼 吸道无效吸道无效每日更换湿化瓶，每周更换鼻导管， 病房内严禁吸烟，指导病人勿随意调 节氧流量。 4、 指导病人呼吸功能锻炼方法（缩唇/ 腹式呼吸）1530min/次，23 次/日。5、 遵医嘱使用解、平喘药，观察用药的 效果及副作用。 6、 正确抽取动脉血标本送检，并观察结 果。1、评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。2、保持室内

4、适宜温度 18-22，湿度 50%-70%。 3、教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰， 做深呼吸每 4 小时 1-2 次，每次 5-10 分 钟。 4、气管插管与气管切开的病人加强管道 护理： （1）使用人工鼻或带湿化装置的呼吸机 回路，以湿化气道痰液，降低其粘稠度， 便于吸出。 （2）按需吸痰，保持气道通畅。 。 （3）严格无菌操作，防止肺部感染。 （4）严密观察病人缺氧改善情况，注意 呼吸频率、深度及节律变化，如有异常， 应注意检查有无痰液阻塞。 （5）每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音， 以判断有无痰液淤积。 （6）持续监测血氧饱和度（SaO2） ，如 有下降，应及时寻找原因。 （7）使用呼吸机辅

5、助呼吸者，定期测血 气。 5、每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰 及痰痂松脱，易于排出。3南方医院南方医院重症医学科护理计划重症医学科护理计划床号：床号： 姓名姓名: 性别：性别： 年龄：年龄： 岁岁 ID 号：号： 诊断：诊断：护理措施开始日 期停止日 期效果评价5、清理呼、清理呼 吸道无效吸道无效 （气管切开）（气管切开）6、生命体、生命体 征的改变征的改变7、意识改、意识改 变变6、因疼痛影响咳嗽、排痰者，遵医嘱采 用镇痛措施。 7、意识障碍病人鼻饲流汁时，应适当抬 高床头 30-45 度，注入流质速度宜慢，每 次量应少于 200mL，避免食物误入气管 或食物返流引起窒息。 1、气管切开病

6、人应经常检查其套管系带 的松紧是否合适，系带结是否牢固。 2、保持呼吸道通畅，出现呼吸困难应采 取以下措施： 疑外套管阻塞，气管内滴入抗生素药物， 吸出管内深处痰液、痰痂，必要时换管。 疑内套管阻塞，取出内套管，检查是否被 痰痂堵住，消毒后再放回。 3、检查气管外套管有无脱出，如脱出立 即通知医师，协助重新插管。 检查有无皮上气肿而致呼吸困难的发生。 4、病人取半卧位可坐位，以利呼吸。 若病人有气胸，则协助医师放置胸腔闭式 引流管，并保持通畅。 5、每天给病人拍背 2 次，以利痰液稀释， 便于排出。遵医嘱给予超声雾化。 6、教会病人正确咳嗽，让病人取坐位或 半坐卧位，先进行几次深呼吸，再深呼吸

7、 后保持张口，用力进行两次短促的咳嗽， 将痰从深部咳出。 1、持续心电、呼吸、血氧饱和度及血压 的监测，发现异常及时报告医师。 2、根据医嘱使用各药物，并观察用药后 的效果。 3、观察病人的意识及情绪变化。1、观察病人的意识、瞳孔、生命体征的 变化 2、加强安全护理，上床档。4南方医院南方医院重症医学科护理计划重症医学科护理计划床号：床号： 姓名姓名: 性别：性别： 年龄：年龄： 岁岁 ID 号：号： 诊断：诊断：护理措施开始日 期停止日 期效果评价8、预防感、预防感 染染3、持续头部降温，低体温治疗，注意观 察病人体温的变化，如有异常及时报告医 生。 4、给予重点照顾和观察，严密观察意识 和

8、生命体征的变化，并随时记录； 5、昏迷者应绝对卧床休息，保持环境安 静、酌情加床档或保护性约束。一般采取 仰卧头高脚低位，头偏向一侧，取下假牙。 保持呼吸道通畅、吸氧，定时翻身、拍背。 如呼吸道不畅，缺氧加重时，可做气管切 开术或用人工呼吸机，并给相应护理； 5、.维持水、电解质平衡，保证病人有足 够入量，密切观察脱水及电解质紊乱表现， 准确记录每日出入量，长期意识障碍病人 可鼻饲补充水分及营养； 6、.对收缩压很高（超过 200mmhg） ， 应报告医生用降压药，但不宜降得过低 （如 140mmgh）以下； 7、.配合医生预防并发症，如：口腔、 眼睛、泌尿系治疗护理等；需留置导 尿管者预防感

9、染，女性病人要注意会 阴部清洁。大便后肛门及其周围皮肤； 做好皮肤治疗护理与预防褥疮；应 将肢体放置于功能位，如防止足下垂。 8.谵妄病人常有恐怖性错觉和幻觉应防止 发生越窗坠楼，自伤、伤人、走失或其它 危险行为。必要时应约束保护，专人陪伴。9、.高热者，立即请医生处理，并给予物 理降温。 10、有癫痫发作者，要防止跌伤、咬破唇 舌。1、严格无菌操作，操作前后要洗手,戴无 菌手套。 2、限制人员探视。5南方医院南方医院重症医学科护理计划重症医学科护理计划床号：床号： 姓名姓名: 性别：性别： 年龄：年龄： 岁岁 ID 号：号： 诊断：诊断：护理措施开始日 期停止日 期效果评价9、感染感染10、

10、预防、预防 出血出血11、出血、出血3、监测体温和血象变化，遵医嘱按时使 用抗生素。 4、口腔护理 4 次/日。 5、保持尿管固定、通畅，尿道外口护理 2 次/日。 6、保持伤口敷料干洁固定，定期换药。 7、营养支持，增强机体抵抗力。 8、遵医嘱合理使用抗生素并观察用药反 应。1 评估引起感染的危险因素。 2 严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。3 保证各引流管道通畅，不扭曲、打结， 并定期挤压，必要时行负压抽吸，以免引 流物淤积，引起细菌繁殖。 4 各输液管道、三通接头、延长管、无菌 引流袋每天更换 1 次。 5 监测生命体征每小时 1 次，测体温每 4 小时 1 次。 6 严密观察早期感染

11、征象，发现问题及早 处理，必要时留取标本做细菌培养。 7 做好预防感染的各项措施，如强化消毒 隔离制度，坚持无菌操作，严格控制参观 与探视人员等。 8 加强病人营养支持，增强病人抗感染的 能力，其护理措施参见外科营养支持病人 标准护理计划中的相关内容。 9 遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。 10 痰多且稠时，应采取措施使其咳出或 吸出，具体参照本节清理呼吸道低效中的 相关内容。 11 保持皮肤干燥，经常翻身、按摩，防 止皮肤破损。1、遵医嘱定时检测血小板及凝血功能。6南方医院南方医院重症医学科护理计划重症医学科护理计划床号：床号： 姓名姓名: 性别：性别： 年龄：年龄： 岁岁 ID 号：号： 诊

12、断：诊断：护理措施开始日 期停止日 期效果评价12、体温体温 过高过高13、预防、预防 压疮压疮2、遵医嘱使用升血小板药物。 3、各种操作动作轻柔，防止碰伤。 4、各种穿刺、注射时要延长按压穿刺点 时间。 5、观察各种引流液的量及颜色。1、准确记录 24 小时出入量，观察每小时 尿量及性质。 2、根据病人情况按需医嘱使用止血药、 输血等。 3、保持各引流管固定通畅，观察和记录 引流液的颜色、量和性质。 4、观察全身无菌敷料有无渗血、渗液， 如有异常及时报告医生。 5、注意观察病人大便性质、量及颜色的 情况，如发现异常及时报告医生。1、评估病人发热的热型、体温升高的程 度。 2、调节室内温度、湿

13、度并保持通风良好。3、病人衣着、被盖适中，避免影响散热。4、发热病人卧床休息，病情允许时多饮 开水，以增加尿量，促进废物排泄。 5、降温以冰敷、酒精擦浴、灌肠等物理 方法为主，必要时予药物降温，降温半小 时后复测体温并做好记录。 6、测量体温，每 4 小时 1 次，必要时行 连续监测或随时测量体温。 7、出汗过多时，及时更换衣服，以防汗 液刺激皮肤及着凉感冒，并严密监测生命 体征，防止虚脱。 8、遵医嘱输氧，保证氧供。 9、调节输液速度，准确记录 24 小时出入 水量，尤其是尿量，维持体液平衡。7南方医院南方医院重症医学科护理计划重症医学科护理计划床号：床号： 姓名姓名: 性别：性别： 年龄：

14、年龄： 岁岁 ID 号：号： 诊断：诊断：护理措施开始日 期停止日 期效果评价14、营养、营养 低于机体需低于机体需 要量要量10、遵医嘱合理使用抗生素并观察疗效及 药物副作用。 11、必要时，于高热时采集血培养标本送 检。1、对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。 2、针对皮肤完整性受损的危险因素进行 预防，减少机械刺激： （1）保持床单平 整、干燥、无皱褶。 （2）保持局部皮肤清洁、干燥，出汗后 以温水抹洗擦干，并及时更换干净衣裤。 （3）病人大小便后用温水抹净，二便失 禁的病人肛周涂烧伤湿润膏或氧化锌软膏， 以保护局部皮肤，减少刺激。 （4）长期卧床病人宜睡气垫床，骨隆突 处垫气圈气垫或软枕，

15、并协助病人翻身， 每 2 小时 1 次，以避免局部皮肤长期受压。（5）体温不升的病人正确使用热水袋， 外加布套，水温95%，血气维持正常值。 4、迅速建立静脉输通道，遵医嘱输入 20%甘露醇、速尿等脱水、利尿剂，以减 轻脑水肿、降低颅内压，必要时行颅压监 测，维持颅内压在 0.667-2kPa(5- 15mmHg)内。 5、准确记录 24 小时出入水量，合理调 节输液速度，维持水电解质平衡。 6、全身盖冰毯，大动脉处置冰袋，头部 置冰帽降温，维持体温在 30-32，从而 降低脑代谢，减少氧耗，保护脑组织。 7、移动病人时动作轻、稳，予以翻身、 拍背，每 2 小时 1 次。但需注意预防体位 性低

16、血压。 8、躁动病人适当予以镇静并妥善约束。 1、评估引起感染的危险因素，并选择性 地向病人及家属宣教。 2、对移植术后病人实施保护性隔离措施：（1）安置病人于隔离单间，有条件者置 入层流净化间，以减少交叉感染的机会。 （2）病室定期通风，保持室内干燥，不 利于细菌繁殖； （3）工作人员入室需换鞋、穿隔离衣、 戴好帽子、口罩，避免频率出入，如有感 冒，不得入室。 （4）病人所用衣、被需高压灭菌。 （5）严格无菌操作规程，做好消毒隔离， 控制参观与探视人员。 3、观察并保持伤口敷料干燥，如有渗湿， 及时更换。 4、保持引流通畅，定期挤压引流管畅， 必要时负压抽吸，勿使管道扭曲、打折， 及时更换引流袋