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1、如何快速诊断如何快速诊断ACS(2008ACS(2008长城长城会刘梅颜会刘梅颜) )ACS 日益严峻的挑战日益严峻的挑战ACS ACS 发病率逐年提高数目庞大发病率逐年提高数目庞大在繁多的患者中在有限的时间里识别在繁多的患者中在有限的时间里识别在复杂的病例中在巨大的压力下确诊在复杂的病例中在巨大的压力下确诊2常规诊断思路常规诊断思路有无缺血？有无缺血？有无心肌梗死？有无心肌梗死？有无心功能障碍？有无心功能障碍？有无其它并发症？有无其它并发症？9理想心脏标志物l在心肌中浓度高l即使在病理条件下，在其他的组织中也不会产生l分子量低，能在早期释放l能持续升高几天l当前没有哪个标志物能满足所有的条件
2、l当前的指南支持使用多标志物策略来当作理想标志物当前没有哪个标志物能满足所有的条件当前没有哪个标志物能满足所有的条件当前指南支持多标志物策略解决理想标志物问题当前指南支持多标志物策略解决理想标志物问题10各心脏标志物的优势各心脏标志物的优势11各心脏标志物的劣势各心脏标志物的劣势在急性心梗在急性心梗( (症状症状出现后出现后6h)6h)早期早期, ,敏感度低敏感度低对检测心梗后期在对检测心梗后期在次微小梗塞的能力次微小梗塞的能力有限有限伴有骨骼肌损伤伴有骨骼肌损伤时，特异性很低时，特异性很低伴有骨骼肌病伴有骨骼肌病/ /损伤损伤时，缺乏特异性时，缺乏特异性在在AMIAMI的症状出现的症状出现后
3、早期后早期(6h)(36h)(36h)和微小心和微小心肌损伤，敏感性低肌损伤，敏感性低CK-MBMyoglobinTroponins12三项标志物的联合检测三项标志物的联合检测MYO (+) = 11111.6%TnI (+) = 13113.7%CK-MB (+) = 10511.0%三个指标同步检测心肌损伤可尽早诊断出更多的阳性病例。三个指标同步检测心肌损伤可尽早诊断出更多的阳性病例。若用单个指标检测，仅有若用单个指标检测，仅有60%60%病例显示阳性，阳性漏诊率高达病例显示阳性，阳性漏诊率高达40%40%。13为何要检测BNP？l胸痛诊断相关最新指南l如果肌钙蛋白阴性病人的BNP水平较高
4、，那么预示随后肌钙蛋白含量将会升高l如果非典型胸痛病人心电图没有变化，肌钙蛋白没有升高，而且BNP水平少于100 pg/ml，那么意味着病人风险很低lACS和NSTEMI病人的高的BNP水平是死亡的有效预示物，即使肌钙蛋白呈现阴性。这使得医生有可能为这些病人采取更进一步的治疗。lACS病人较高的或者升高的BNP水平可能预示急性HF即将到来。14BNP与ACSBNP浓度与ACS面积大小有关心梗面积较小时，心梗面积较小时，BNP呈单峰曲线呈单峰曲线,其高峰浓度在发病其高峰浓度在发病20h大面积心梗时，大面积心梗时，BNP呈双峰曲线呈双峰曲线 BNP与AMI后心室重构有关 AMI发病发病2-3个月时
5、，个月时，BNP持续升高者，表明有心室重构较差，持续升高者，表明有心室重构较差，其后易出现心衰，预后不良其后易出现心衰，预后不良 AMI后后1W时的时的BNP值能更好地反映值能更好地反映AMI后心室重构的水平后心室重构的水平 BNP与AMI的死亡率密切相关 BNP低者，其存活时间较长低者，其存活时间较长 BNP是预测心梗后死亡的独立危险因素是预测心梗后死亡的独立危险因素 BNP对心梗后死亡或发生心衰的预测价值高于超声心动图的对心梗后死亡或发生心衰的预测价值高于超声心动图的参数（左室参数（左室EF和左室舒张末压容积）和左室舒张末压容积）15鉴别诊断鉴别诊断AMICHFDVT/PE其它其它ACS危
6、险分级危险分级高危高危低危低危MYO AMI后最早升高的标记物 理想的用于排除MI的标记物 极好的负性预期值 (NPV) 有利于检测梗塞形成CK MB 内科医师普遍公认 不可逆的心肌坏死标记物 有利于检测MI和梗塞形成TnI 心肌损伤最有特异性的标记物 用于急性冠脉综合症(ACS)诊断和危险分级的新标准 有利于治疗的选择TriageBNP已通过FDA认证： 对充血性心力衰竭(CHF)的诊断和严重程度的评估ACS病人的危险分级心脏相关标志物心脏相关标志物16五种胸痛标志物的意义五种胸痛标志物的意义Indications for UseBNPTnICKMBMyoD-dimerAids in dia
7、gnosis of AMI-Stratifies the risk of ACS -Aids in diagnosis of CHF-Assesses disease severity of CHF-Rules out DVT/PE-Stratifies the risk of acute PE-多种心脏标志物的联合应用价值多种心脏标志物的联合应用价值17 心肌细胞心肌梗死后心肌标志物释放模式图心肌损伤后标志物的释放收缩蛋白细胞核CTnI CK-MBMyo细胞膜损伤细胞膜损伤18胸痛诊断相关最新指南l胸痛发生后，MPO水平在0-3小时内达到峰值，维持3-6小时，24小时基本恢复正常水平。l胸痛
8、患者中，cTnI在症状发生后3-6小时会升高。lMPO先于心肌细胞坏死指标前升高，它的升高强烈的提示随后发生心血管疾病的危险型，弥补传统生化指标的缺陷，扩大预后信息。l但最大的缺陷是MPO指标缺乏特异性。注：资料来源于注：资料来源于2008年北美年北美BNP专家共识专家共识 Heart Failure july, august 2008 volume 14. issue 4. supplementMPO的应用的应用19心脏标志物联合检测应用价值心脏标志物联合检测应用价值l联合检测可以缩短接诊时间，更早的检出阳性病人，减少漏诊和误诊,帮助医生准确及时地对病人进行危险分层l单项检测难以综合监控病情的动态变化，特别是再梗的发生很难发现，从而导致不能采用有效的措施及时预后，错过最佳的治疗时间，甚至可能采用了错误的方法加重了病情的恶化l对病人而言,可尽早得到有效的治疗,减少住院时间20
