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1、一、一、心脏外科：体外循环术后常见情况的监测处理心脏外科：体外循环术后常见情况的监测处理（一）（一） 循环系统的监测与处理循环系统的监测与处理术后处理的首要目的是维持满意的血流动力学状态，循环系统的稳定可保证其他脏器的充分灌注和氧供，有助于术后的顺利恢复。1. 动脉血压的监测和管理血压的改变受心率、前后负荷、心肌收缩力、心室舒缓功能、心脏收缩的协同性、心输出量、血容量、周围血管阻力、血液粘稠度和动脉壁弹性等多种因素的影响，因此血压是衡量循环功能的重要指标之一，是心血管术后循环功能监测的主要项目。测量血压的方法：（1）有创血压直接监测：穿刺桡动脉、股动脉、足背动脉或肱动脉插管直接测压法，可连续监
2、测血压的变化。有创动脉测压可用于监测动脉血压、抽取动脉血气和采集其它化验标本，必要时可作为紧急输血途径。（2）无创血压间接监测：常用袖带式血压计间接测量上肢肱动脉的血压。心血管病人术后应维持的血压水平，因年龄、病情和术前基础血压水平的不同而有所不同。一般成人血压维持在 106/75mmHg，平均压 6875mmHg。对于法络四联症、主动脉瓣置换术或主动脉成形术后出血、渗血较多的病人，严重心功能不全的病人，心脏术前血压即偏低的病人，术后血压维持 90/60mmHg，平均压 66mmHg 即可。术前合并高血压的病人，术后血压不应低于术前2030mmHg。（1）体循环术后高血压很常见，致血压升高常见
3、因素有：患者术前有高血压病史、体循环后儿茶酚胺增多、术后低温或血管收缩药物导致血管收缩、伤口疼痛、发热、焦虑、高碳酸血症、容量负荷过重或严重的急性低血糖等。对症处理如降温、镇静、止痛；并根据心输出量应用血管扩张药或强心药物：硝酸甘油：速度 0.5-1ug/（kgmin）硝普钠：速度 0.1-8ug/（kgmin） ，能降低前后负荷、改善左室功能。 受体阻滞剂：美托洛尔每次 5mg，必要时每 5 分钟重复一次，共 3 次，23 分钟起效，20 分钟达峰值，作用时间为 5小时。（2）血压过低可影响心、脑、肾等生命器官的灌注。低血压的处理首先补充血容量，如果补充大量血容量后血压仍不立即回升，应立即予
4、氯化钙300mg500mg 静注，选择合适的血管活性药物并调整药物的速度。2. 心率和心律的监测和管理成人术后心率为 60100 次/min，婴幼儿为 100160 次/min，儿童为80140 次/min。为获得满意的血流动力学效果，术后通常需维持心率 90100次/min 以获得足够的心输出量。术后心率减慢的常见原因：缺氧；房室传导阻滞；酸中毒；洋地黄等药物作用；大量应用镇静药物；迷走神经兴奋；应用抑制心肌的药物。如心率100 次/min 时注意补充血容量、镇静，使用强心药物维持正常的心排出量、减少多巴胺等血管活性药物用量，静脉注射西地兰、美托洛尔等药物。连续的心电监测可以及时准确地发现心
5、律失常，心脏手术之后由于原有心脏疾病、电解质紊乱等原因，极易发生各种类型的心律失常。室上性心律失常特别是房颤，是心脏手术后最常见的并发症，高峰发生在术后第 2、3 天；室性心律失常相对较少，在一定程度上与心肌损伤有关，可能有心肌缺血、梗死，或是心肌停跳的先兆。 （1）期前收缩的治疗房性期前收缩：病因处理；单纯偶发的房早无须特殊处理；频发多源性的房早可用普罗帕酮、维拉帕米或胺碘酮治疗。室性期前收缩：去除病因，补钾、改善供氧、纠正酸中毒等；及时监测血清地高辛的浓度，如存在洋地黄中毒，立即停用；应用药物治疗，利多卡因和胺碘酮较好。（2）心动过速的治疗窦性心动过速：一般不必治疗，必要时应针对原发病同时
6、去除诱因，可酌情予以镇静、止痛及 受体阻滞剂。阵发性室上速的治疗：急性发作期的治疗可刺激迷走神经或应用药物治疗，如维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮等。药物无效者可采用电复律，心房起搏或同步直流电复律。室性心动过速：及时应用抗心律失常的药物，如利多卡因、胺碘酮等。复发性持续性室性心动过速宜早做同步电复律。（3）房扑与房颤去除病因，保温、纠正电解质紊乱、补足血容量等；心室律快者，可用洋地黄减慢心室律；对以上措施无效者，最有效的办法是同步直流电复律。（4）房室传导阻滞积极寻找导致传导阻滞的各种病因，予以处理。增快心率，首选异丙肾上腺素，效果较好。上述治疗无效者,可使用起搏器。3. 中心静脉压的监测与管理中
7、心静脉压(CVP)是把导管由锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉插入到上腔静脉或右心房，测量引流入右心房的胸腔压力，是判断血容量、右心功能和外周血管阻力的重要指标；并可经此管道抽取静脉血或放血，输注高渗或有刺激性的液体如静脉高营养、高浓度氯化钾等，具有监测和治疗双重用途。CVP 正常值为 612cmH2O，是反映右心房充盈压和血容量的客观指标，有助于调节补液速度和估计血容量。CVP 升高的常见原因：右心功能低下；肺循环阻力升高；补液补血过量、速度过快；药物的影响，如用强烈收缩血管药物；心包填塞，缩窄性心包炎；胸腔内压力升高，如张力性气胸、血胸，使用 PEEP 时，吸痰、剧烈咳嗽，病人挣扎躁动时。CVP
8、 下降的常见原因 ：血容量不足；用扩血管药物或心功能不全病人用强心药物后，血容量相对不足；病人应用镇静药物之后。4.左房压的监测与处理左房压（LAP）通过术中经右上肺静脉直接放置于左心房内的导管测量，能较灵敏地反映左室前负荷，是最直接的血容量指标。LAP 正常值是7.512mmHg。LAP 监测常用于复杂心脏手术中及手术后，如瓣膜置换术、冠状动脉旁路移植术、复杂先天性畸形矫正术，特别是左心发育不良者。5. 心包、纵隔引流的监测与管理心血管病术后引流液的多少与术中外科止血是否彻底、体外循环后肝素的中和是否完全、以及患者凝血机制是否健全密切相关。术后保持引流管通畅并接负压，经常挤压引流管以防血凝块
9、堵塞，定时准确地记录单位时间内引流液的量、颜色并观察有无凝块。引流偏多，以后突然减少，且伴烦躁不安、心率快、脉压小、血压低、听诊心音遥远、中心静脉压高、尿量少、末梢凉者，经补充血容量和强心药物的支持下血流动力学仍不稳定应考虑心包压塞的可能，可行床边超声检查协助诊断，诊断明确后二次手术止血、清除血块。二次开胸探查标准：（1）出血400ml/h，达 1 小时（2）出血300ml/h，持续 23 小时（3）出血200ml/h，持续 4 小时。若胸腔积气和积液，且引流液逐渐变为淡红色或黄色,每日小于 50 ml 即可拔管。（二）（二）呼吸系统的监测与管理呼吸系统的监测与管理体外循环术后大多数病人都有不
10、同程度的呼吸系统的改变，尤其是复杂心内手术的病人。呼吸系统的监护呼吸系统的监护 观察项目（1）症状：患者安静，呼吸平稳，体位自由为正常。烦躁不安、精神萎靡、呼吸困难（鼻翼闪动、出现三凹症、点头呼吸、抬肩呼吸）呼吸频率快、口唇甲床紫绀或苍白为异常。正常成人呼吸频率为 1618 次/min，儿童为 2030 次/min，婴幼儿为 3040 次/min，新生儿为 40 次/min 左右。 （2）体征：视诊 如一侧呼吸运动减弱且肋间隙饱满，考虑胸腔积液、积血、张力性气胸是否存在。如呼吸运动减弱伴呼吸音消失，则有肺不张的可能。触诊 在胸骨上窝触及气管，看是否移位。叩诊 正常为两侧对称清音。当患侧为浊音时
11、应怀疑胸腔积液、积血、肺炎的可能，双侧时考虑肺实变、灌注肺的可能，鼓音时考虑气胸的可能。应双侧对比。听诊 用呼吸机时如一侧较强对侧减弱或消失，考虑气管插入过深而进入支气管的可能，此时应核对插入深度，必要时拔出气管插管 12cm。胸片：患者返回 ICU 后行床边胸片检查，以此明确气管插管、漂浮导管及IABP 等各种管道的位置，并明确肺部情况。血气分析及末梢血氧饱和度：患者返 ICU 后应在 1520 分钟内查动脉血气（ABG） ，调整潮气量和呼吸频率，将 ABG 保持在正常范围内。血气分析能较为直观地反映肺的换气功能。经皮血氧饱和度：这是通过脉搏血氧测定仪（脉氧仪）动态测定搏动的血管内的血红蛋白
12、饱和度及脉率。低氧状态下，血氧饱和度变化比二氧化碳分压更敏感。当低体温、循环不良时，局部血流量减少，测值往往偏低。高氧血症时因血氧饱和度变化较小，为防止高氧性损害，监测时血氧饱和度指标应定为0.90 为宜。混合静脉血氧饱和度（SVO2）：是通过右心室漂浮导管抽取肺动脉的静脉血检查。正常值为 0.680.77，是客观反映机体氧输送和组织对氧需求情况的指标。SVO2下降可能是因为动脉血氧饱和度、心排出量或血红蛋白下降或耗氧增加引起。当低于 0.68 时，提示组织氧耗量增加；低于 0.50 出现无氧代谢和酸中毒；如低于 0.30，则病人濒临死亡。当 PaO250mmHg 时，应予以足够的重视，查明原
13、因及时处理。呼吸机的应用与管理呼吸机的应用与管理1.心脏外科术后应用呼吸机治疗的临床意义：维持呼吸功能，偿还氧债，支持肺功能，支持心功能，保护脑及肾脏功能等。2.呼吸机参数的设置包括：（1）潮气量(VT)和通气频率(f):成人预设的VT一般为810ml/kg ,f为1215次/min（2）吸气流速：成人为40100L/min,平均约60L/min；婴儿为410L/min（3）吸气时间或吸呼气时比：IE 时比通常设置为11.52.0（4）呼气末正压(PEEP)：通常35cmH2O，PEEP的使用可防止肺泡塌陷，预防肺不张，改善氧合（5）吸氧浓度：FiO2以40%50%为宜（6）通气模式的选择：可
14、选择SIMV或BiPAP等模式，准备拔管前可用CPAP模式过渡（7）湿化器的连接（8）报警范围的设置。使用机械通气后,应严密观察患者病情变化,根据呼吸机上的监测和报警参数,尤其是测定的动脉血气结果及其发展趋势来调整呼吸机参数。呼吸机的撤离呼吸机的撤离脱机前要对患者进行全面评价，判断主要脏器的功能情况及预后，同时考虑术前诊断、心内畸形矫正情况和心肌阻断时间，以及机体的恢复情况，准备好吸氧、吸痰、雾化吸入等以备用。停机标准：病人神智清醒，对外界反应好；呼吸平稳、均匀，自主呼吸有力，双肺呼吸音对称，无明显异常呼吸音；循环功能稳定，生命指征平稳，肢体末梢皮温暖，尿量不少，正性肌力药物以及血管活性药物用
15、量不大；无严重的组织水肿及酸中毒。血气和血压在正常范围，无心律失常或心律失常已控制；病人无呼吸困难、紫绀、烦躁不安等呼吸功能不全的表现，X 线胸片正常，无明显肺内渗出、胸腔积液及明显的肺不张；呼吸机参数条件在正常范围：呼吸机参数条件在正常范围：PIP10ml/kg；病人无高热，；病人无高热，肛温皮温肛温皮温50mmHg，SaO272 小时，仍不能停用呼吸机者；拔管后痰多，不能排痰且出现缺氧症状，短期内无法纠正者；喉及喉以上呼吸道阻塞者；患者极度消瘦、恶病质状态、呼吸肌无力者。（三）泌尿系统的监测与（三）泌尿系统的监测与管理管理尿是反映肾组织灌注、体液平衡的重要指标之一。临床上通过对尿的量、颜色
16、、比重的观察与分析及血肌酐和尿素氮的监测，来判断患者的肾功能、心功能和血容量等。尿量的观察与处理：每 3060 分钟观察记录尿量一次，并计算累积尿量。正常成人尿量应0.5ml/kgh，小儿1ml/kgh。如发现尿量少，应结合全身情况予补液处理。循环稳定后，可以开始利尿以排出体外循环和术后早期给予的过多水分。尿的颜色及比重：在观察尿量的同时，应注意观察尿的颜色及比重，以帮助分析病情。体外循环后血细胞被破坏或输入异型血所致的血红蛋白尿，呈浓茶色，这时应加强利尿，尽快清除游离血红蛋白，静脉输注碳酸氢纳，减化尿液，防止血红蛋白沉积于肾小球内引起肾衰。尿路感染时，尿内往往含有大量脓细胞，尿的颜色呈混浊色，积极应用抗生素，治疗泌尿系感染。尿比重正常值为 1.0121.025，尿比重升高的常见原因有输液量不足、发热、腹泻及呕吐等所致的尿浓缩，体外循环术后早期血液稀释性利尿及大量应用利尿剂时尿比重均较低，若尿少而且比重低，为急性肾功能衰竭的表现，应予注意。血清肌酐和尿素氮的测定：术后应每日测定
