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1、黑龙江 XX 医院 护理记录单 入 量出 量脉 搏心 率瞳孔 大小 mm日 期时 间体 温 次/ 分呼 吸次/分血 压mmHg意 识左右血 氧 饱 和 度 %吸 氧L/min名称ml名称ml颜色性状皮 肤 情 况管 路 名 称中 医 护 理其 他病 情 观 察 及 措 施护士 签名09-019:0038.811218156 8922.52.5902输液20012患者平车推入病室，面色晦暗，形体消瘦，主证：发热、呕吐，7予一级护理。心电血压血氧监护，中心供氧；监测指尖血糖示13.5mmol/L；泰能组、康容组 stivgtt 顺利进行；采血、留痰送检；患者寒战、体温持续升高，予以冰毯、冰帽持续物
2、理降，温加盖衣被；加床档、启动波动式气垫床；患者张嘴呼吸口唇覆盖湿纱布；密切观察生命体征变化。刘英09-0110：0038.510820140 8222.52.5922输液800尿200深黄11予以更换续点斯沃组、舒血宁组、静推沐舒坦组；中药组雾化雾化53完毕，患者喉中痰鸣，予以吸痰护理，吸出大量黄痰；遵医嘱4予以留置胃管，持续胃肠减压，禁食水；予以留置导尿，并予以硫酸庆大霉素组膀胱冲洗，做好操作前评估及宣教；定时翻身叩背，按摩肢体受压部位；予以患者心理安慰，减少焦虑情绪。刘英09-0111：0038.510220140 8122.52.5942输液390续点唯嘉能组、瀚宇组，静推洛凯组、速尿
3、组，皮下注射迈普注射1新组；予空气层流净化器消毒床单位，保持病室空气清新、整姓名：李红 性别: 女 年龄：73 岁 科别：重症医学科 床号： 7063 入院日期：20110901 诊断： 大面积脑梗合并肺感染 病案号：087452 注： 意识的填写代码为： 1.清醒 2.模糊 3.谵妄 4.嗜 睡 5.昏迷 6.浅昏迷 7.中昏迷 8.深昏迷皮肤情况的填写代码为： 1.正常 2.压疮 3.出血点 4.破损 5.水肿 6.其他 中医护理的填写代码为： 1.中药雾化 2.中药灌肠 3.中药导入 4.耳穴压籽 5.药熨 6.刮痧 7.拔火罐 8. 9. 10. 管路名称的填写代码为： 1.胃管 2.
4、吸氧管 3.尿管 4.胃肠减压管 5.腹腔引流管 6.胸腔引流管 7.留置针 8.深静脉管 9. 10. 第 1 页黑龙江 XX 医院 护理记录单 洁。刘英09-01 12:003810020138 7922.52.5952输液200尿500黄续点申捷组、生脉组，静脉输液顺利进行中，无不良反应，穿刺部位未见渗血及血肿；予以患者心理安慰，减少焦虑情绪。刘英09-0113:0037.89820140 8522.52.5962患者意识模糊、取平卧位、病情平稳、无特殊不适。刘英入 量出 量脉 搏心 率瞳孔 大小 mm日 期时 间体 温 次/ 分呼 吸次/分血 压mmHg意 识左右血 氧 饱 和 度 %
5、吸 氧L/min名称ml名称ml颜色性状皮 肤 情 况管 路 名 称中 医 护 理其 他病 情 观 察 及 措 施护士 签名09-0114:0037.89920137 7622.52.5932雾化4予以普米克组雾化吸入刘英15:0037.712318118 70 22.52.5922输液290尿300黄患者出现心跳加快、呼吸困难、喘促，予以头高足低位，调慢输液速度，遵医嘱予以喘定组、西地兰组 stiv，异舒吉组 15滴/分 stivgtt,观察患者生命体征。刘英09-0115:3038.21201497 6852.52.5862输液1000患者病情未见缓解，血氧持续下降，血压下降，面色苍白，口
6、唇发紫，处于休克状态；遵医嘱予以天晴宁组、右旋糖酐组stivgtt，行气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼吸频率 14 次/分，氧浓度 45%，行气管插管护理、吸痰护理，保持呼吸道通畅。刘英09-0116:003810320124 7222.52.5972输液500111小结：现患者平卧于床，面色苍白、形体消瘦、肢体渐暖，心姓名：李红 性别： 女 年龄：73 岁 科别： 重症医学科 床号： 7063 入院日期：20110901 诊断： 大面积脑梗合并肺感染 病案号：087452 注： 意识的填写代码为： 1.清醒 2.模糊 3.谵妄 4.嗜 睡 5.昏迷 6.浅昏迷 7.中昏迷 8.深昏迷皮肤情况的填
7、写代码为： 1.正常 2.压疮 3.出血点 4.破损 5.水肿 6.其他 中医护理的填写代码为： 1.中药雾化 2.中药灌肠 3.中药导入 4.耳穴压籽 5.药熨 6.刮痧 7.拔火罐 8. 9. 10. 管路名称的填写代码为： 1.胃管 2.吸氧管 3.尿管 4.胃肠减压管 5.腹腔引流管 6.胸腔引流管 7.留置针 8.深静脉管 9. 10. 第 2 页黑龙江 XX 医院 护理记录单 2电血压血氧监护，气管插管处呼吸机辅助呼吸，留置尿管、胃3管通畅，持续胃肠减压中；左上肢、右上肢、左下肢安全式留4置针固定良好，无血肿及渗出，现多巴胺组 15 滴/分、异舒吉7组 8 滴/分、痰热清组静点顺利
8、进行中，无不适；患者日间入量约 3390ml 出量约 1000ml，未排便。33901000刘英交班人：刘英 接班人：王丽影09-0116:3037.79920137 7322.52.5982111接班时患者平卧于床，面色苍白、形体消瘦、对光反射灵敏， 王丽影入 量出 量脉搏心率瞳孔 大小 mm日 期时 间体 温 次/分呼 吸次/分血 压mmHg意识左右血 氧 饱 和 度 %吸 氧L/min名称ml名称ml颜色性状皮 肤 情 况管 路 名 称中 医 护 理其 他病 情 观 察 及 措 施护士 签名09-0116:3037.79920137 7322.52.5982尿500黄121心电血压血氧监
9、护，气管插管处呼吸机辅助呼吸；留置尿管、3胃管通畅，持续胃肠减压中；左上肢、右上肢、左下肢安全式4留置针固定良好，无血肿及渗出，巴胺组 15 滴/分、异舒吉组78 滴/分、痰热清组静点顺利进行中，无不适。王丽影09-0117;0037.49420130 7822.52.5962输液50患者意识渐清，对抗呼吸机辅助呼吸，情绪烦躁，遵医嘱予姓名：李红 性别： 女 年龄： 73 岁 科别：重症医学科 床号： 7063 入院日期：20110901 诊断：大面积脑梗合并肺感染 病案号：087452 注： 意识的填写代码为： 1.清醒 2.模糊 3.谵妄 4.嗜 睡 5.昏迷 6.浅昏迷 7.中昏迷 8.
10、深昏迷皮肤情况的填写代码为： 1.正常 2.压疮 3.出血点 4.破损 5.水肿 6.其他 中医护理的填写代码为： 1.中药雾化 2.中药灌肠 3.中药导入 4.耳穴压籽 5.药熨 6.刮痧 7.拔火罐 8. 9. 10. 管路名称的填写代码为： 1.胃管 2.吸氧管 3.尿管 4.胃肠减压管 5.腹腔引流管 6.胸腔引流管 7.留置针 8.深静脉管 9. 10. 第 3 页黑龙江 XX 医院 护理记录单 以得普利麻组 7ml/H 持续泵入，施护：密切观察患者呼吸变化，防止呼吸抑制。王丽影09-0118:0037.39020130 7622.52.5972输液1050予静脉高营养治疗，输液顺利
11、；监测指尖血糖为14.5mmol/L，予以诺和锐 10UstiH,监测患者血糖变化。王丽影09-0119:00379220128 7522.52.5982输液250尿500黄指尖血糖为 7.6 mmol/L；予以吸痰，吸出少量白色泡沫样痰，遵医嘱将异舒吉组更换为硝普钠组 3 滴/分持续静点，并调慢09-01各静脉输液速度。王丽影20:0036.99020130 7622.52.5972雾化10口唇干裂，涂液状石蜡油，口腔护理；沐舒坦组雾化。王丽影09-0121:3036.88819130 8022.52.5972便黄中药汤剂组灌肠，按摩肛周皮肤，21:15 时患者排便，做好肛周及会阴清洁护理并
12、更换体位。王丽影09-0122:0036.78619128 7822.52.5962输液200予以泰能组、康容组静点，静脉输液顺利进行，无不适。王丽影09-0123:5036.78720130 8022.52.5972尿1000黄予以气管插管处气囊放气，患者生命体征平稳，安静入睡。王丽影09-023:0036.68619132 7622.52.5962患者生命体征平稳、处于睡眠中。王丽影入 量出 量脉搏心率瞳孔 大小 mm日 期时 间体 温 次/分呼 吸次/分血 压mmHg意 识左右血 氧 饱 和 度 %吸 氧L/min名 称ml名称ml颜色性状皮 肤 情 况管 路 名 称中 医 护 理其 他
13、病 情 观 察 及 措 施护士 签名09-026:0036.586201307542525972雾化4予以口腔、会阴、晨间护理，指尖血糖为 8.0mmol/L，普米克姓名：李红 性别：女 年龄: 73 岁 科别： 重症医学科 床号： 7063 入院日期：20110901 诊断：大面积脑梗合并肺感染 病案号：087452 注： 意识的填写代码为： 1.清醒 2.模糊 3.谵妄 4.嗜 睡 5.昏迷 6.浅昏迷 7.中昏迷 8.深昏迷皮肤情况的填写代码为： 1.正常 2.压疮 3.出血点 4.破损 5.水肿 6.其他 中医护理的填写代码为： 1.中药雾化 2.中药灌肠 3.中药导入 4.耳穴压籽 5.药熨 6.刮痧 7.拔火罐 8. 9. 10. 管路名称的填写代码为： 1.胃管 2.吸氧管 3.尿管 4.胃肠减压管 5.腹腔引流管 6.胸腔引流管 7.留置针 8.深静脉管 9. 10. 第 4 页组雾化；吸痰，吸出少量白色泡沫样痰；予以气囊放气。王丽影09-027:0036.6872012873 42525972鼻饲40尿500遵医嘱停胃肠减压，予以鼻饲流食。王丽影09-027:3036.690201207642525982111总结;患者平卧于床、病情平稳，面色少华、形体消瘦、心电2血压血氧监护、气管插管处呼吸机辅助呼吸，留
