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1、护理程序在脑出血急性期的应用脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管疾病的 20301。该病起病急、发展快，数十分钟达到高峰，常见到病人倒在路边、厕所、床旁地上，主要临床表现为头痛、呕吐、偏瘫和不同程度的意识障碍；情绪激动、过度劳累是发病的诱因，冬春季发病较多，好发年龄 50-60 岁。1 资料 2008 年 10 月至 2011 年 10 月共收治脑出血急性期 126 例，均经 CT或 MRI 证实，其中男 79 例，女 47 例，发病年龄 50-82 岁，其中伴嗜睡15 例，昏迷 9 例，头痛 15 例
2、，恶心呕吐 10 例，偏瘫 35 例，运动性失语10 例，鼻饲 45 例，留置尿管 50 例。2 方法3 护理程序3.1 护理评估：护理评估从患者入院即开始，对所取得的资料进行分类、分析、归纳、整理、评估的重点是患者的神志、瞳孔、生命体征、头痛、恶心呕吐、肢体活动、大小便、语言、饮食、皮肤，提示出血的部位及程度，有无颅内压的增高脑疝，消化道出血的先兆。3.2 护理诊断3.2.1 潜在并发症：脑疝、消化道出血 与颅内压增高、水电解质紊乱，应激性溃有关。3.2.2 清理呼吸道低效或无效： 与病人嗜睡、昏迷、痰液粘稠无力咳出有关。3.2.3 有误吸的危险：与病人嗜睡、昏迷、吞咽神经受损、咳嗽呕吐反射
3、减弱有关。3.2.4 舒适的改变：头痛 与颅内出血、水肿致颅内压增高有关。3.2.5 进食方式改变：鼻饲 与脑出血后喉神经麻痹吞咽困难有关。3.2.6 体温高：37.8 39 与感染、脑出血损及体温调节中枢有关。3.2.7 语言沟通障碍：运动性失语 与病变累及语言中枢有关。3.2.8 自理缺陷：与病人嗜睡、昏迷、肢体瘫痪和限制活动有关。3.2.9 有便秘或可能：与卧床肠蠕动减慢、饮食中缺乏粗纤维或结构改变、不习惯床上排便、液体量摄入不足有关。3.2.10 排尿型态改变：尿失禁(留置导尿) 与脑出血造成中枢神经对此种信息识别能力受损有关。3.2.11有肢体废用综合征、下肢静脉血栓形成的危险：与嗜
4、睡、昏迷、肢体瘫痪有关3.2.12有皮肤完整性受损的危险：与嗜睡、昏迷、肢体瘫痪、年老体弱有关。3.2.13 有肺部、泌尿系感染或可能：与长期卧床、咳痰无力、留置导尿有关。3.3 护理目标3.3.1 及时发现及早处理（避免脑疝、消化道出血的发生、减轻对脑实质的损伤，不发生失血性休克） 。3.3.2 在协助下能将痰液咳出，保持呼吸道通畅。3.3.3 患者在住院期间不发生误吸。3.3.4 三日内患者叙述头痛减轻或消失。3.3.5 保证病人的营养供给。3.3.6 避免发生感染，患者体温 5 日内降至正常范围。3.3.7 患者会运用非语言方式表达自己的需要。3.3.8 患者生活不能自理期间，需要得到满
5、足。3.3.9 患者及家属能讲述预防便秘的措施，每 1-2 天能排出成形软便，不超过 3 天。3.3.10 保持尿管位置正确，通畅，不发生打折，脱出，感染。3.3.11 患者住院期间不发生肢体废用综合征、下肢静脉血栓。3.3.12 患者卧床期间不发生压疮。3.3.13 患者住院期间避免肺部、泌尿系感染。3.4 护理措施3.4.1体位：绝对卧床休息2-4周，床头抬高15-30，头偏向健侧，切忌无枕仰卧。最初24-48小时避免搬动，可将手伸至病人受压处进行按摩。48小时后生命体征不平稳，只翻身不拍背，生命体征平稳，拍背时用手固定头部，防止头部过多摆动。3.4.2 注意脑疝的先兆：脑出血后脑水肿 4
6、8 小时达高峰，持续 3-5 天，脑水肿使颅内压增高，有脑疝形成危急生命的危险。密切观察意识，瞳孔、生命体征、有无呕吐是护理的关键，出现意识进行性加重，瞳孔改变，光反应减弱、二慢一高（脉搏缓慢而洪大，呼吸深而慢，血压升高） 、呕吐，立即通知大夫紧急处理。3.4.3 脱水用药指导：20%甘露醇是最有效的脱水剂，250 毫升 30 分钟滴完，约 160 滴/分（至少用 7 号针头）心功能不全 100 滴/分；一般情况下每 8小时一次，注意时间间隔，准时应用；用药后观察尿量，4 小时尿量小于200 毫升，通知大夫。甘油果糖静滴过快可发生溶血、血红蛋白尿，滴速应控制在 40gtt/min 以下，在外界
7、温度较低时，使用甘油果糖前应将其加热至体温2。3.4.4确保呼吸道通畅：取下活动的义齿；有舌后坠可能的置入口咽通气管；呕吐时头偏向一侧；给予持续吸氧；及时排痰。3.4.5及早发现消化道出血：消化道出血时间以脑出血第1-2周多见，给予输液保护胃黏膜治疗，密切监测血压和脉搏，大便的性质、颜色、量,必要时进行大便潜血试验检查； 注意鼻饲前抽吸胃液，呈咖啡色，立即通知大夫。 3.4.6 保持大便通畅，用力排便可使血压突然上升，导致再出血，向病人及家属解释预防和处理便秘的措施，增加病人食物中的纤维素含量。3.4.7 低温脑保护：脑出血急性期体温超过 37.5，应常规给予冰帽持续脑保护或冰袋置于枕部降温，
8、可以降低脑细胞耗氧量，减轻脑水肿，降低颅内压，缓解头痛。3.4.8 密切观察血压的变化：血压稳定在适当范围，对脑出血患者的治疗及预后具有重要意义。血压过高可加重脑出血，而血压过低又可致脑缺氧。一般入院时收缩压140 mmHg，不必过于限制补液，可适当调整使收缩压接近或稍140 mmHg。临床上一些血压过低的患者，病情似乎较轻，但恢复较慢，一个主要原因就是脑血流量不足，脑缺血得不到纠正。对于收缩压在 140180 mmHg 的患者，要注意观察，一般不做特殊处理，随着脑出血的停止及脑水肿的消除，血压会自然下降至原来水平。收缩压持续180 mmHg 的患者，应严密观察，当收缩压195 mmHg 时，
9、可适当应用降压药物，要限制输液速度，24 h 补液量不应超过 1000 毫升。3.4.9 饮食指导：急性重症脑出血在发病 72 小时内禁食3，由静脉输液补充营养和水分，三天后如生体征平稳，神志仍不清楚，可鼻饲流食，应给予高热量、高蛋白、高维生素且易消化的食物，如牛奶，豆浆，肉汤等。限制钠盐摄入（每日少于 3 克），因为钠潴留会加重脑水肿。一般要先用牛奶米汤等单一汤汁数日，待病员胃肠适应后再用混合食物，以免引起消化不良、腹胀、腹泻。鼻饲量一般为每次 200400 毫升，每日 46 次，间歇不少于 2 小时，灌入速度以 1015 分钟注完为宜。在鼻饲后半小时内不能给病人翻身，以免呕吐。如清醒患者，
10、起初给予流食，而后慢慢给予易消化软食。3.4.10 急救物品要到位：急救物品要严格交接，用后及时补充。3.4.11 沟通的技巧： 对完全性失语症病人教会用点头代表是，用摇头代表不是，用摇头代表不是，伸出大拇指代表大大便，伸出小指代表小便; 在康复师的介入下及早语言训练。3.4.12 尽量不要在偏瘫上肢测血压和下肢穿刺，以免影响血压的真实情况和下肢静脉炎发生。 3.4.13 防止意外发生：躁动不安或有精神症状者给予床档和适当约束。 3.4.14 采取措施预防并发症发生： 3.4.14.1 保持床单、皮肤清洁，每 23 小时翻身 1 次，防止压疮。3.4.14.2 意识障碍者，涂抗生素眼药膏，预防
11、角膜溃疡。3.4.14.3 鼻饲期间，每日 2 次为病人进行口腔护理，防止口腔黏膜受损伤。3.4.14.4生命体征平稳，每23小时翻身拍背1次，痰液粘稠可给雾化吸入，促进排痰，必要时吸痰。3.4.14.5 出现大小便失禁时，应及时用温水擦洗 ，更换干净衣裤，在肛周涂保护性软膏。3.4.14.6 假性尿或留置导尿管，每天两次尿道口护理，观察尿液的颜色，及时送尿培养，以监测是否有泌尿系感染。3.4.15 康复锻炼：早期康复的介入是我们贯彻卒中单元理念综合治疗脑卒中的一项重要举措4。只要患者生命体这平稳就立即开始，保持患肢功能位，先被动功能锻炼，后主动。向病人家属说明功能锻炼的重要性，共同制定功能锻
12、炼计划。3.4.16 注意语言的保密性：运动性失语病人虽然不会说话，但能听到并理解你的语言，所以在病人面前要使用保护性的语言。3.5 护理评价3.5.1 对患者的评价：126 例患者中，病情危重的 15 例，首先的问题是注意脑疝先兆的观察，1 例高龄深昏迷患者自动出院，1 例转神经外科手术治疗，5 例加强脱水治疗后好转，余 8 例平稳度过危险期；主要解决的是现存的问题及干预潜在的问题，在动态的评估，诊断中修定护理措施，头痛 2-3 天缓解，体温 5-7 天逐渐恢复正常；鼻饲 7-15 天，无消化道出血；26 人次便秘给开塞露纳肛后效果好；加强翻身、拍背、雾化吸入后痰能咳出，无肺炎发生；留置尿管
13、 7-13 天，1 例发生感染，消炎后治愈；失语病人能用手势和简单文字表达自己需要；康复医师的介入生活完全自理的 96人，部分自理 30 人。3.5.2 对护理文书的评价：山西省 2010 年 3 月简化护理文书后，除危重护理记录单外，我院采用了表格式记录，根据各专业特点，把观察、护理的重点项目罗列出来，用“”或“”表示正常，异常。节省了护士书写时间，把护士还给和病人，护士到病房巡视多了，巡视的同时做好了记录，简单明了。3.5.3 对护理人员的评价：运用护理程序，护士与病人的交流多了，患者被关怀后信任多了，护士也感到了工作的价值；护士查资料的多了，观察病情更有主次之分，给大夫提供病情及时了，把
14、急救控制在预防中。4 结论在实施过程中，通过收集资料，做出个性化的护理诊断和护理措施，体现了同病异护、异病同护的观念，让病人得到优质的护理。如果说老护士的工作能力是凭多年的工作经验取得的，那对年轻护士来说，护理程序的方法是科学的教会制定护理措施的过程，知其然，知其所以然，提高了护士的逻辑思维 ，发现问题、解决问题的能力。参考文献1.吴江，贾建平，崔丽英，等.神经病学.2011 年 1 月第 2 版人民卫生出版社.1702.王丽华神经内科护理M北京：人民军医出版社，2009：119.3.车秀英，等.脑出血病人急性期的护理J.家庭护士，2007.11（11）：50-51.4.陈健，伏春梅，刘尧斌，等. 引用卒中单元理念综合治疗脑卒中的疗效评价J.中西医结合心脑血管病杂志，2006,4（12）：1058-1059.
