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1、肛痈(肛管直肠周围脓肿)诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1中医诊断:肛痈局部症状:起病急骤,肛周肿痛,便时痛剧,继而破溃流脓经久不愈。全身症状:头身痛,乏力,大便秘结,小便黄赤。2西医诊断:肛管直肠周围脓肿(1)肛门烧灼痛或跳痛,排便或行走时加重,少数患者伴有排尿困难。(2)可伴有发冷、发热、全身不适等症状。(3)肛周超声检查可测及脓腔。(4)血白细胞及中性粒细胞计数可有不同程度的增多。(5)肛门周围有硬结或肿块,局部温度增高、压痛或有波动感。位于肛提肌以下的脓肿,局部红、肿、热、痛症状较重而全身症状较轻;位于肛提肌以上的脓肿,局部症状较轻而全身症状较重,直肠指检可触及压痛性肿块,肛周穿刺可抽出
2、脓液。必要时辅助直肠腔内超声检查,CT 或 MRI 检查发现病灶可以确诊。(二)疾病分期1.急性期:肛管直肠周围硬结或肿块形成,疼痛,坠胀,呈持续性加重;2.成脓期:疼痛剧烈,肿块增大,红肿发热,中心波动感,坠胀不适,伴发全身全身症状,如发冷发热,倦怠乏力,食欲不振,大便秘结,小便黄赤等;3.溃破期:肿块缩小,形成硬结逐渐软化或脓肿破溃,形成瘘管,经久不愈。(三)疾病分类1.低位脓肿(肛提肌以下脓肿):包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、肛管后脓肿。2.高位脓肿(肛提肌以上脓肿):直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、粘膜下脓肿。(四)证候诊断1.火毒蕴结证:肛门周围突然肿痛,持续加剧,伴有恶寒、发
3、热、便秘、溲赤。肛周红肿,触痛明显,质硬,表面灼热。舌红,苔薄黄,脉数。2.热毒炽盛证:肛门肿痛剧烈,可持续数日,痛如鸡啄,夜寐不安,伴有恶寒发热,口干便秘,小便困难。肛周红肿,按之有波动感或穿刺有脓。舌红,苔黄,脉弦滑。3.阴虚毒恋证:肛门肿痛、灼热,表皮色红,溃后难敛,伴有午后潮热,心烦口干,夜间盗汗。舌红,少苔,脉细数。二、治疗方案(一)手术治疗肛管直肠周围脓肿切开挂线术1.适应证:适用于高位脓肿。2.操作方法:常规麻醉满意后,于脓肿中心行放射状切口或弧形切口,用止血钳钝性分离组织间隔,充分引出脓汁,然后以食指分离脓腔间隔,冲洗脓腔,用球头探针自切口插入,沿脓腔底部轻柔而仔细地向肛内探查
4、,同时以另一食指在肛内作引导,寻找内口。若未探通,在脓腔最高点,黏膜最薄处穿出,挂以橡皮筋,一端从脓腔穿出,另一端从肛内穿出,再将橡皮筋两端合拢,使其松紧适宜后,结扎固定。若脓肿范围较大,可行两个以上切口,分别放置橡皮片引流。修剪创缘,查无活动出血点,凡士林纱条嵌入创面,纱布压迫,丁字带固定,术终。可选择:肛管直肠周围脓肿切开引流术1.适应证:适用于高位脓肿。2.操作方法:常规麻醉满意后,于脓肿中心行放射状切口或弧形切口,用止血钳钝性分离组织间隔,充分引出脓汁,然后以食指分离脓腔间隔,冲洗脓腔,放置纱条引流。修剪创缘,查无活动出血点,凡士林纱条嵌入创面,包扎术终。3.术后处理:(1)术后每日熏
5、洗坐浴 2 次,或在每次排便后要熏洗坐浴。(2)创面每日换药 12 次。(二)辨证选择口服中药汤剂、中成药1.中药汤剂(1)火毒蕴结证治法:清热泻火解毒推荐方药:仙方活命饮加减,白芷、贝母、防风、赤芍药、当归尾、甘草节、皂角刺(炒) 、穿山甲(炙) 、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮。(2)热毒炽盛证治法:清热败毒透脓推荐方药:透脓散加减、黄芪、山甲(炒末) 、川芎、当归、皂角针。(3)阴虚毒恋证治法:养阴清热解毒推荐方药:青蒿鳖甲汤加减,青蒿、鳖甲、生地、知母、丹皮。2中成药(1)栓剂纳肛:可选用马应龙麝香痔疮栓、痔疮宁栓等。(2)中药膏剂外用:可选用马应龙麝香痔疮膏。(三)针刺疗法、理疗(
6、1)疼痛针刺长强、承山、足三里、环跳穴、或用普鲁卡因,长效止痛,长强穴封闭。(2)尿潴留针刺关元、中极、气海、三阴交、水道、阳陵泉透阴陵泉。(3)粪嵌塞针刺支沟、足三里、气海、合谷、曲池。(四)中药熏洗疗法:根据病情辨证使用中药熏洗。(五)基础治疗:感染、发热、疼痛等合并症的治疗,可选用抗生素。(六)护理:辨证护理、情志护理、饮食护理。1、辨证护理:肛痈病人的体质多属阴虚、偏热,在整体护理中,应首先考虑这个因素。安排病床时应注意病房的朝向,衣被适当减少。要注意采用中西医结合护理为主的护理措施,要以患者疾病本身变化,情绪不调,饮食不节,调护不当等因素对健康的影响综合考虑。2、情志护理:由于肛痈患
7、者大多数是以局部疼痛为主要症状入院,同时又伴有发热等症状,所以易产生烦躁、焦虑不安等紧张情绪。因而要求护理人员做好身、心两方面的护理工作,减轻患者对医院的陌生感,增强战胜疾病的信心。同时还应对患者的社会背景、文化层次,组织结构、家庭内部情况及其患者本人的性格等加以了解,开展全方位的护理。3、饮食护理:饮食对肛痈的治疗、康复起着极为重要的作用。嘱病人忌烟酒,勿食辛辣刺激性食物。宜进营养丰富、清淡、少渣、易消化的饮食。多食蔬菜、瓜果,预防便秘。不能过度劳累,配合服用润肠通便中药,使之尽早康复。痔(混合痔)诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断中医病名:痔(1)症状:间歇性便血:特点为便时滴血、射血,量多、
8、色鲜红,血不与粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。脱垂:便后颗粒状肿物脱出肛外,初期可自行还纳,后期需用手托回或卧床休息才可复位,严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。肛门不适感:包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛,可伴有粘液溢出。(2)体征:肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起,连成整体,质柔软,多位于3、7、11 点处。具备以上第(2)项加第(1)项中的或,诊断即可成立。2.西医诊断:内痔、外痔和混合痔。内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位;外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生,根据组织的病理特点,外痔可分为结缔组织性、血栓性、静
9、脉曲张性和炎性外痔 4 类;混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。(1)临床表现内痔:主要临床表现是出血和脱出,可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状,其严重程度分为 4 度。I 度:便时带血、滴血,便后出血可自行停止;无痔脱出。度:常有便血;排便时有痔脱出,便后可自行还纳。度:可有便血;排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出,需用手还纳。度:可有便血;痔持续脱出或还纳后易脱出。外痔:主要临床表现为肛门部软组织团块,有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感,如发生血栓及炎症可有疼痛。混合痔:主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在,严重时表现为环状痔脱出。(2)检查方法肛门视诊:检查有无内
10、痔脱出,肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘,必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。肛管直肠指诊:是重要的检查方法。I、度内痔指检时多无异常;对反复脱出的、度内痔,指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。肛门直肠镜:可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。大便隐血试验:是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。全结肠镜检查:以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过 50 岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者,建议行全结肠镜检查。(二)证候诊断风伤肠
11、络证:大便带血,滴血或喷射状出血,血色鲜红,大便秘结或有肛门瘙痒,舌质红,苔薄黄,脉数。2.湿热下注证:便血色鲜,量较多,肛内肿物外脱,可自行回纳,肛门灼热,重坠不适,苔黄腻,脉弦数。3.气滞血瘀证:肛内肿物脱出,甚或嵌顿,肛管紧缩,坠胀疼痛,甚则内有血栓形成,肛缘水肿,触痛明显,舌质红,苔白,脉弦细涩。4.脾虚气陷证:肛门松弛,内痔脱出不能自行回纳,需用手法还纳。便血色鲜或淡,伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等,舌淡,苔薄白,脉细弱。二、治疗方案(一)手术治疗:混合痔外剥内扎术1.适应症:非环状混合痔反复出血、脱垂、疼痛,经非手术治疗无效,影响正常工作和生活者。2.术前准备(1)
12、辅助检查:血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肝功能、肾功能、乙肝五项、丙肝、梅毒及艾滋病检测、胸部 X 线片、肛门镜检查、心电图,必要时可行腹部超声及结肠镜检查。(2)局麻患者可以不禁食,采用其他麻醉须术前禁食 4 小时以上。(3)术前局部备皮,排空直肠。(4)填写手术知情同意书。3.手术方法:(1)麻醉选择:一般采用局麻,必要时可采用腰俞麻醉、腰麻等麻醉方法。(2)操作方法:麻醉满意后,适当扩肛,指诊及肛门镜全面检查肛门情况,根据痔体大小及分布合理选择手术切口,弯钳提起外痔基底部,放射状锐性分离外痔组织至齿线上 0.5cm,做梭形切口,大弯钳提起并钳夹对应部位内痔,7 号线结扎内痔组织。多个
13、手术切口者需注意保留切口间的肛门皮桥,修剪手术切口,结扎止血,油纱条纳肛,加压包扎固定。4.术后常规处理(1)依据相关麻醉情况处理。(2)无需禁食,但忌辛辣炙煿之品。(3)术后当日注意出血情况和小便情况,活动出血应及时处理,术后 8 小时未排小便应采取措施。(4)酌用润肠通便药物,防止便秘和粪便嵌塞。(5)酌用抗生素预防感染。(6)便后坐浴,换药。(7)观察伤口情况,术后 1 周,应注意肛门功能情况,注意有无肛门狭窄。(二)中药坐浴熏洗术后首次排便之后,辨证选用以清热利湿、消肿止痛为主的中药坐浴熏洗,利于预防术后创面出血水肿、疼痛。推荐处方:蒲公英、生侧柏叶、花椒、苦参、芒硝、苍术、生地榆、防
14、风、黄柏、赤芍、生甘草、五倍子。上药煎取药液,于排便后坐浴熏洗。(三)辨证选择口服汤剂或中成药1.风热肠燥证治法:清热祛风,凉血止血推荐方药:凉血地黄汤加减,鲜生地、炒枳壳、当归、荆芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄参、火麻仁、郁李仁、生大黄(后下) 。2.湿热下注证治法:清热利湿,凉血止血推荐方药:龙胆泻肝汤、五神汤加减,龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、栀子、黄芩、地榆炭、槐花、甘草。3.气滞血瘀证治法:活血化瘀,行气止痛推荐方药:血府逐瘀汤、桃红四物汤加减,生地黄、桃仁、红花、赤芍、乳香、没药、当归梢、白芷、牛膝、秦艽、苍术、甘草。4.脾虚气陷证治法:补中益气,升阳举陷 推荐方药:补
15、中益气汤加减,潞党参、黄芪、炒白术、升麻、柴胡、淮山药、白芍、当归、熟地、黄精、甘草。中成药:术后便血可选用云南白药胶囊等凉血止血。术后大便干燥可选用:麻仁润肠丸、润肠通便。(四)中药外敷或中药纱条换药1.术后可选用活血生肌中药纱条换药,每日一次。2.术后创面水肿可选用高渗盐水纱条或清热消肿、美宝 以消肿止痛。(五)中药塞药法便后或睡前或换药时选用栓剂纳肛,马应龙痔疮栓等。(六)护理:辨证施护1.实证:风伤肠络、湿热下注、气滞血淤型病室室温宜偏凉,空气新鲜,衣被不宜过厚。有汗出者用温热毛巾擦干汗液,汗退后及时更换衣被,避免对流风。宜卧床休息,避免劳倦。对于急躁易怒者要注意调畅情志,要鼓励和安慰
16、患者应静心调养,保持情绪稳定,讲解气滞化火会导致病情加重的道理。饮食以清淡易消化食品如:雪梨、莲藕、荸荠、甘蔗、百合、银耳、花生、蜂蜜等清热化火之品。夏季暑多夹湿,湿热中阻,因此,有恶心呕吐泄泻者宜少量多餐,避免辛辣刺激性食品,忌烟酒。口服中药宜偏凉。2.虚症:脾虚气陷。病室宜保温,空气宜流通,注意随天气变化增减衣被。患者情绪易低落情志不畅,护理人员应多关心爱护患者,使其保持乐观向上的情绪。饮食予以甘温补气作用的食品,如牛肉,鱼肉,蛋类,山药,扁豆,豆制品等。中药宜温热服,服后休息片刻。肝胆管结石急性发作期中医诊疗方案(试行)一、诊断(一)西医诊断:肝胆结石急性发作(1) 反复发作右上腹胀痛,畏寒、高热史,或伴有黄疸。(2) B 超显示肝内胆管扩张,内有强光团伴声影。(3) 磁共振胆胰管成像(MRCP)等影像学检查显示肝内胆管狭窄与扩张病变,扩张胆管内有大小不一结石影。(4) 曾经手术、介入或内镜治疗证实肝胆管结石。具备第(1) 、 (2)项可诊断,兼有第(3) 、第(4)项可确诊。2急性发作期:出现明显的腹痛、恶寒发热、黄疸,三大症状中二