2013中国心衰指南的更新思路与要点

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1、2013中国心衰指南的更新思路与要点一、诊断和检查1. 积极推荐应用心衰生物学标志物 BNP/NT-proBNP 推荐 B 型利钠肽/N 末端 B 型 利钠肽前体（BNP/NT-proBNP）用于慢性心衰（a，C） ，将血浆利钠肽（BNP、NT- proBNP、MR-proBNP）与心电图、二维超声心动图及多普勒超声、肌钙蛋白、X 线胸片一 起列为心衰常规检查。对心衰诊断尚未确定的可疑患者，可用于鉴别心源性和肺源性呼吸 困难；血浆利钠肽对慢性心衰诊断敏感性和特异性较低，但可用于排除心衰诊断 （BNP100 pg/ml 不支持诊断） 。积极推荐 BNP/NT-proBNP 用于急性心衰评估。NT

2、-proBNP300 pg/ml 和 BNP100 pg/ml 为排除急性心衰切点；BNP/NT-proBNP 对评估急性失代偿性心衰患者生 存率有一定预测价值；推荐利钠肽指导治疗（急性心衰患者与基线相比，治疗后 BNP/NT- proBNP 下降30%表明治疗奏效） 。2. 舒张性心衰的诊断标准 主要临床表现： 典型心衰症状和体征， 左室射血 分数（LVEF）正常或轻度下降（45%）且左心腔（尤其左室）大小正常， 相关结构 性心脏病存在（如左房增大或左室肥厚）和（或）舒张功能障碍的证据， 超声心动图检 查无心瓣膜疾病并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等。其他需 考虑因素：

3、 符合本病的流行病学特点，如老年、病因为高血压或有高血压史、女性，部 分患者伴糖尿病、房颤、肥胖或代谢综合征等； BNP/NT-proBNP 测定值轻至中度升高 或至少在“灰色区域” 。 二、药物和非药物治疗1. 对治疗药物的推荐有增有改 较原指南增加一类新药，即单纯降低心率的伊伐布 雷定。排序方式是首先列出可改善心衰预后的药（第15种） ，继以可改善心衰症状且可 长期应用的药，包括利尿剂（图1） 。2. 扩大醛固酮拮抗剂应用范围 适用人群从纽约心功能分级（NYHA）级扩 大至级，推荐等级为a、A 级证据。对应用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 、 受体阻滞剂后疗效仍不满意的患者，推

4、荐优先考虑加用醛固酮拮抗剂。3. 减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶标 伊伐布雷定新适应证： 已应用 受体 阻滞剂、ACEI 或血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 、醛固酮受体拮抗剂，仍心率70 次/分， 应该考虑使用伊伐布雷定（a，B） ； 心率70次/分、不耐受 受体阻滞剂者，可考 虑使用伊伐布雷定（b，C） 。4. 明确提出可能有害而不予推荐的药物 因可能有害而明确不予推荐的药物（或组 合）包括噻唑烷类降糖药、大多数钙拮抗剂（氨氯地平和非洛地平除外） 、非类固醇类抗炎 药和环氧合酶（COX）-2抑制剂以及在 ACEI 和醛固酮拮抗剂合用基础上加 ARB 的三药联 合。因缺乏获益证据而不做推荐的药

5、物包括能量代谢药物、肾素抑制剂、他汀、中药、鱼 油等。5. 非药物治疗适应证：既扩大又加以严格限制 CRT 适应证扩展至适用于 NYHA 级患者。对药物治疗和 QRS 波宽度作较严格限制：窦性心律、经标准和优化抗心衰治疗至 少36月；预期生存期1年；如不伴左束支传导阻滞（LBBB） ，心功能级或级 患者，均要求 QRS 波宽度达150 ms。埋藏式心律转复除颤器（ICD）被推荐用于心脏性猝 死一级和二级预防。6 . ARB 的用法和地位 对 ARB 的定位：不是首先推荐药物，用于替代 ACEI 或在 ACEI 和 受体阻滞剂后仍有症状时加用；并非绝对不能与 ACEI 合用，但须加以限制和谨 慎

6、，因高血钾、血肌酐升高、肾功能损害等不良反应明显增多。7. 关于地高辛的临床应用（a，B） 地高辛适用于： 慢性收缩性心衰已用利 尿剂、ACEI（或 ARB） 、 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，而仍持续有症状者（主要为心功能级者） ； 对伴快速心室率的房颤患者尤为适合； 对血压偏低者可考虑早期应 用作为基础治疗； 已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能 NYHA 级、舒张性心衰患 者不宜应用。 三、治疗流程及特定情况的处理1.有症状慢性心衰（NYHA 级）处理流程图（图2）2. 舒张性心衰的治疗要点: 利尿， 降压（130/80 mmHg） ， 控制房颤 心室率， 控制心肌缺血， 可考虑应用 受体阻滞

7、剂3. 急性心衰治疗 借鉴 ESC 流程，去除对四肢交换加压、支气管解痉剂等的推 荐； 关于急性期 受体阻滞剂应用，新增关于静脉应用方法的描述，心衰加重如与 受体阻滞剂无关则不需停用或减量，出院前宜将剂量上调； 推荐新型利尿剂托伐普坦， 可用于常规利尿剂效果不佳、有低钠血症者。4. 难治性及终末期心衰治疗 对经优化药物和器械治疗仍处于终末期心衰的患者， 如适合心脏移植，推荐置入左室辅助装置（LVAD）或双心室辅助装置（BiVAD） （，B） 。5. 心衰合并冠心病的处理 强调基本病,因为冠心病的心衰患者应接受冠脉血运重 建术：对慢性心衰合并冠心病者，冠状动脉旁路移植术（CABG）适用于左主干病

8、变 （，C）或双支、三支病变（，B） ，患者预期寿命应1年；经皮冠状动脉介入术 （PCI）适用于上述患者、但不宜行外科手术者；无心绞痛或无存活心肌者，不宜作血运重 建术。 四、综合治疗心衰整体治疗 包括运动训练和康复（，a） 、多学科管理（，a）及姑息治疗。 重视心衰患者随访管理，包括一般性随访（12个月1次） 、重点随访（36个月1次） 、动 态监测利钠肽指导治疗（b，C）等及患者教育。 五、其他1. 名称 因更新指南内容未包括儿童，故名称将突出“成人” 。2. 心衰发病机制 病理生理机制部分将增加心肌损伤的表述，即在发生心肌重构的 机制中，除神经内分泌系统（如肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统）过度激活 外，提出心肌急性损伤（如急性心肌梗死、重症心肌炎所致的心肌坏死）也是一主要原因。3. 修改对限钠、限水的描述 限钠对控制级心衰患者充血症状和体征有帮助； 急性心衰伴容量负荷过重者，限制钠摄入2 g/d。严重低钠血症（血钠130 mmol/L） 、 液体摄入量应2 L/d，对所有轻中度症状患者常规限制液体可能无益。