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1、2013中国心衰指南的更新思路与要点一、诊断和检查1. 积极推荐应用心衰生物学标志物 BNP/NT-proBNP 推荐 B 型利钠肽/N 末端 B 型 利钠肽前体(BNP/NT-proBNP)用于慢性心衰(a,C) ,将血浆利钠肽(BNP、NT- proBNP、MR-proBNP)与心电图、二维超声心动图及多普勒超声、肌钙蛋白、X 线胸片一 起列为心衰常规检查。对心衰诊断尚未确定的可疑患者,可用于鉴别心源性和肺源性呼吸 困难;血浆利钠肽对慢性心衰诊断敏感性和特异性较低,但可用于排除心衰诊断 (BNP100 pg/ml 不支持诊断) 。积极推荐 BNP/NT-proBNP 用于急性心衰评估。NT
2、-proBNP300 pg/ml 和 BNP100 pg/ml 为排除急性心衰切点;BNP/NT-proBNP 对评估急性失代偿性心衰患者生 存率有一定预测价值;推荐利钠肽指导治疗(急性心衰患者与基线相比,治疗后 BNP/NT- proBNP 下降30%表明治疗奏效) 。2. 舒张性心衰的诊断标准 主要临床表现: 典型心衰症状和体征, 左室射血 分数(LVEF)正常或轻度下降(45%)且左心腔(尤其左室)大小正常, 相关结构 性心脏病存在(如左房增大或左室肥厚)和(或)舒张功能障碍的证据, 超声心动图检 查无心瓣膜疾病并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性(浸润性)心肌病等。其他需 考虑因素:
3、 符合本病的流行病学特点,如老年、病因为高血压或有高血压史、女性,部 分患者伴糖尿病、房颤、肥胖或代谢综合征等; BNP/NT-proBNP 测定值轻至中度升高 或至少在“灰色区域” 。 二、药物和非药物治疗1. 对治疗药物的推荐有增有改 较原指南增加一类新药,即单纯降低心率的伊伐布 雷定。排序方式是首先列出可改善心衰预后的药(第15种) ,继以可改善心衰症状且可 长期应用的药,包括利尿剂(图1) 。2. 扩大醛固酮拮抗剂应用范围 适用人群从纽约心功能分级(NYHA)级扩 大至级,推荐等级为a、A 级证据。对应用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 、 受体阻滞剂后疗效仍不满意的患者,推
4、荐优先考虑加用醛固酮拮抗剂。3. 减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶标 伊伐布雷定新适应证: 已应用 受体 阻滞剂、ACEI 或血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 、醛固酮受体拮抗剂,仍心率70 次/分, 应该考虑使用伊伐布雷定(a,B) ; 心率70次/分、不耐受 受体阻滞剂者,可考 虑使用伊伐布雷定(b,C) 。4. 明确提出可能有害而不予推荐的药物 因可能有害而明确不予推荐的药物(或组 合)包括噻唑烷类降糖药、大多数钙拮抗剂(氨氯地平和非洛地平除外) 、非类固醇类抗炎 药和环氧合酶(COX)-2抑制剂以及在 ACEI 和醛固酮拮抗剂合用基础上加 ARB 的三药联 合。因缺乏获益证据而不做推荐的药
5、物包括能量代谢药物、肾素抑制剂、他汀、中药、鱼 油等。5. 非药物治疗适应证:既扩大又加以严格限制 CRT 适应证扩展至适用于 NYHA 级患者。对药物治疗和 QRS 波宽度作较严格限制:窦性心律、经标准和优化抗心衰治疗至 少36月;预期生存期1年;如不伴左束支传导阻滞(LBBB) ,心功能级或级 患者,均要求 QRS 波宽度达150 ms。埋藏式心律转复除颤器(ICD)被推荐用于心脏性猝 死一级和二级预防。6 . ARB 的用法和地位 对 ARB 的定位:不是首先推荐药物,用于替代 ACEI 或在 ACEI 和 受体阻滞剂后仍有症状时加用;并非绝对不能与 ACEI 合用,但须加以限制和谨 慎
6、,因高血钾、血肌酐升高、肾功能损害等不良反应明显增多。7. 关于地高辛的临床应用(a,B) 地高辛适用于: 慢性收缩性心衰已用利 尿剂、ACEI(或 ARB) 、 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂,而仍持续有症状者(主要为心功能级者) ; 对伴快速心室率的房颤患者尤为适合; 对血压偏低者可考虑早期应 用作为基础治疗; 已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能 NYHA 级、舒张性心衰患 者不宜应用。 三、治疗流程及特定情况的处理1.有症状慢性心衰(NYHA 级)处理流程图(图2)2. 舒张性心衰的治疗要点: 利尿, 降压(130/80 mmHg) , 控制房颤 心室率, 控制心肌缺血, 可考虑应用 受体阻滞
7、剂3. 急性心衰治疗 借鉴 ESC 流程,去除对四肢交换加压、支气管解痉剂等的推 荐; 关于急性期 受体阻滞剂应用,新增关于静脉应用方法的描述,心衰加重如与 受体阻滞剂无关则不需停用或减量,出院前宜将剂量上调; 推荐新型利尿剂托伐普坦, 可用于常规利尿剂效果不佳、有低钠血症者。4. 难治性及终末期心衰治疗 对经优化药物和器械治疗仍处于终末期心衰的患者, 如适合心脏移植,推荐置入左室辅助装置(LVAD)或双心室辅助装置(BiVAD) (,B) 。5. 心衰合并冠心病的处理 强调基本病,因为冠心病的心衰患者应接受冠脉血运重 建术:对慢性心衰合并冠心病者,冠状动脉旁路移植术(CABG)适用于左主干病
8、变 (,C)或双支、三支病变(,B) ,患者预期寿命应1年;经皮冠状动脉介入术 (PCI)适用于上述患者、但不宜行外科手术者;无心绞痛或无存活心肌者,不宜作血运重 建术。 四、综合治疗心衰整体治疗 包括运动训练和康复(,a) 、多学科管理(,a)及姑息治疗。 重视心衰患者随访管理,包括一般性随访(12个月1次) 、重点随访(36个月1次) 、动 态监测利钠肽指导治疗(b,C)等及患者教育。 五、其他1. 名称 因更新指南内容未包括儿童,故名称将突出“成人” 。2. 心衰发病机制 病理生理机制部分将增加心肌损伤的表述,即在发生心肌重构的 机制中,除神经内分泌系统(如肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统)过度激活 外,提出心肌急性损伤(如急性心肌梗死、重症心肌炎所致的心肌坏死)也是一主要原因。3. 修改对限钠、限水的描述 限钠对控制级心衰患者充血症状和体征有帮助; 急性心衰伴容量负荷过重者,限制钠摄入2 g/d。严重低钠血症(血钠130 mmol/L) 、 液体摄入量应2 L/d,对所有轻中度症状患者常规限制液体可能无益。