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1、CRRT管路护理管路护理 江西省人民医院重 医学科陈小红CRRT概念概念n nCRRTCRRT是是采用每天连续采用每天连续2424小时或接近小时或接近2424小时的小时的一种长时间的一种长时间的连续连续的的体外血液净化治疗方法体外血液净化治疗方法以替代受损的肾功能以替代受损的肾功能. .内容提要内容提要n n上机前上机前-血管通路血管通路n n上机后上机后-滤器通路滤器通路 管路管理重要性管路管理重要性n n保证治疗进行的前提n n减少并发症n n避免更换管路导致对病情的影响n n减轻患者的经济负担n n减轻护士工作量部位部位n n锁下静脉锁下静脉锁下静脉锁下静脉发生导管相发生导管相发生导管相
2、发生导管相 关感染的几率较低，缺点是易受锁骨压关感染的几率较低，缺点是易受锁骨压关感染的几率较低，缺点是易受锁骨压关感染的几率较低，缺点是易受锁骨压迫而致管腔狭窄，因此血栓形成风险较其他部位的导管高；压迫止血迫而致管腔狭窄，因此血栓形成风险较其他部位的导管高；压迫止血迫而致管腔狭窄，因此血栓形成风险较其他部位的导管高；压迫止血迫而致管腔狭窄，因此血栓形成风险较其他部位的导管高；压迫止血法效果差、出血并发症较多，法效果差、出血并发症较多，法效果差、出血并发症较多，法效果差、出血并发症较多，n n 颈内静脉颈内静脉且对患者活动限制且对患者活动限制且对患者活动限制且对患者活动限制 少，因而一直是血透
3、患者中心静少，因而一直是血透患者中心静少，因而一直是血透患者中心静少，因而一直是血透患者中心静脉置管的首选，但缺点是脉置管的首选，但缺点是脉置管的首选，但缺点是脉置管的首选，但缺点是 CRBI CRBI 发生率相对较高发生率相对较高发生率相对较高发生率相对较高n n股静脉股静脉股静脉股静脉是压迫止血效果好，血肿发生率低，且其是压迫止血效果好，血肿发生率低，且其是压迫止血效果好，血肿发生率低，且其是压迫止血效果好，血肿发生率低，且其 CRBI CRBI 的发的发的发的发生率并不比颈内静脉高，穿刺方便、技术要求低生率并不比颈内静脉高，穿刺方便、技术要求低生率并不比颈内静脉高，穿刺方便、技术要求低生
4、率并不比颈内静脉高，穿刺方便、技术要求低 n n动脉置管动脉置管动脉置管动脉置管因并发症较多已较少采用因并发症较多已较少采用因并发症较多已较少采用因并发症较多已较少采用 n n首选股静脉置管指南推荐B 级n n直径1014 F、长度2535 cm 的股静脉导管可提供充足的血流量CRBSI预防预防(医生）医生）n n手卫生和无菌操作n n最大化无菌措施最大化无菌措施n n插管部位皮肤准备n n选择最理想的部位n n每日评估留置的必要性血管通路的管理血管通路的管理n n固定n n预防感染n n封管n n功能评估固定固定n n妥善固定n n防止滑脱n n避免扭曲n n保持通畅外脱的导管，禁止再次插入
5、体内预防感染预防感染n n无菌操作n n专管专用（禁止采血和输液）（禁止采血和输液）（禁止采血和输液）（禁止采血和输液）n n加强监测n n敷料的选择及更换使用无菌纱布或透明、半透使用无菌纱布或透明、半透明敷料覆盖插管部位明敷料覆盖插管部位 （2011 CDC 2011 CDC 2011 CDC 2011 CDC 指南摘要：预防血管内置管指南摘要：预防血管内置管指南摘要：预防血管内置管指南摘要：预防血管内置管相关感染指南相关感染指南相关感染指南相关感染指南 ）封管封管n n封管液的配置凝血功能正常：NS3.4ml+0.6ml肝素凝血功能异常：调整肝素的浓度和时间内容提要内容提要n n上机前上机
6、前-血管通路血管通路n n上机后上机后-滤器通路滤器通路物品准备l l血滤机器血滤机器l l血管通路、滤器血管通路、滤器l l置换液、透析液置换液、透析液l l一次性无菌巾一次性无菌巾l l5ml5ml注射器一付、注射器一付、20ml220ml2付（其中一付抽取付（其中一付抽取 20mlNS)20mlNS)、三通、输液器、生理盐水、三通、输液器、生理盐水l l抗凝剂抗凝剂滤器n nM60 体重30kg11 kgn nM100 体重30kg安装滤器安装滤器n n紫色置换液n n绿色透析液n n黄色废液n n透明抗凝剂n n白色PBPn n红色动脉n n兰色静脉pp紫色紫色：在前稀释在前稀释在前稀
7、释在前稀释 或后稀释作为置换液管路或后稀释作为置换液管路或后稀释作为置换液管路或后稀释作为置换液管路 （CVVHCVVH和和和和CVVHDF)CVVHDF)pp绿色：绿色：绿色：绿色：CVVHDCVVHD和和和和CVVHDFCVVHDF中作为透析液管路中作为透析液管路中作为透析液管路中作为透析液管路在在在在CVVHCVVH时在后稀释中进行置换时在后稀释中进行置换时在后稀释中进行置换时在后稀释中进行置换pp白色：白色：白色：白色：血泵前管路可用来在接近患者输入管道血泵前管路可用来在接近患者输入管道血泵前管路可用来在接近患者输入管道血泵前管路可用来在接近患者输入管道 末端及血液泵前添加输注溶液。这
8、可用末端及血液泵前添加输注溶液。这可用末端及血液泵前添加输注溶液。这可用末端及血液泵前添加输注溶液。这可用作置换循环的额外前稀释输注作置换循环的额外前稀释输注作置换循环的额外前稀释输注作置换循环的额外前稀释输注管路的预冲与维护管路的预冲与维护n n体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响 n n为防止管路凝血和延长滤器寿命，操作者常采取为防止管路凝血和延长滤器寿命，操作者常采取间断生理盐水冲洗管路和提高血流速率等措施，间断生理盐水冲洗管路和提高血流速率等措施，但均难达到目的但均难达到目的 级证据级证据 级证据级证据 。不仅如此，。不仅如此，反复多次管
9、路冲洗还可增加血流感染的风险反复多次管路冲洗还可增加血流感染的风险n n 11 例患者的随机交叉研究显示，用2 000 IU/L、10 000 IU/L 肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路，其血栓发生率无显著差异n n应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路(指南推荐）预冲管路预冲预冲 至少两个偱环至少两个偱环:NS2000ml+:NS2000ml+肝素肝素100mg100mg 气泡排尽，预冲完毕，确认管路及滤器无泡气泡排尽，预冲完毕，确认管路及滤器无泡 再次检查各个连接处是否牢固，设置治疗参再次检查各个连接处是否牢固，设置治疗参 数，准备连接病人。数，准备连接病人。滤器
10、管理滤器管理n n正确配套n n正确安装n n正确连接n n预防空气n n预防凝血n n预防感染预防空气预防空气n n管路间连接紧密n n充分预冲管路n n更换液袋时n n连接血管通路时n n间断冲洗时预防凝血预防凝血1n n肝素 低分子肝素n n枸椽体外抗凝预防凝血预防凝血2n n前稀释（置换液和动脉端血液混合后再进入滤器置换液和动脉端血液混合后再进入滤器置换液和动脉端血液混合后再进入滤器置换液和动脉端血液混合后再进入滤器）滤器寿命较长，而净化血滤器寿命较长，而净化血滤器寿命较长，而净化血滤器寿命较长，而净化血 液的效率较低液的效率较低液的效率较低液的效率较低 n n后稀释(置换置换置换置换
11、 液和经滤器净化过的血液混合后回流到体液和经滤器净化过的血液混合后回流到体液和经滤器净化过的血液混合后回流到体液和经滤器净化过的血液混合后回流到体内内内内) 体外管路体外管路体外管路体外管路 血栓发生率在前、后稀释方式无显著差异血栓发生率在前、后稀释方式无显著差异血栓发生率在前、后稀释方式无显著差异血栓发生率在前、后稀释方式无显著差异 置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异（2010 2010 年年年年 CRRT CRRT 指指指指南南南南）置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异 预防凝血预
12、防凝血3n n肝素液预冲管路n n管路自循环10-30分钟预防凝血预防凝血4n n减少采样口取血、给药n n不要轻易停止血泵n n加强监测预防感染预防感染n n无菌操作n n置换液的配置病人血管通路准备n n按无菌操作规程消毒深静脉插管按无菌操作规程消毒深静脉插管n n用用5ml5ml注射器抽出注射器抽出A A管腔内残留人肝素水管腔内残留人肝素水2ml2mln n用用20ml20ml空注射器抽出空注射器抽出A A管腔回血管腔回血(5(5秒钟之内抽秒钟之内抽20ml20ml血没有阻力说明管通畅）再将血液注回血没有阻力说明管通畅）再将血液注回体内体内n n用用20ml20ml盐水推盐水推10ml1
13、0ml将血液冲干净将血液冲干净n n同法将管准备好同法将管准备好血管通路异常处理血管通路异常处理n n贴壁、引血不畅调整病人体位调整病人体位调整病人体位调整病人体位 调整导管位置或方向调整导管位置或方向调整导管位置或方向调整导管位置或方向 适当降低血流速适当降低血流速适当降低血流速适当降低血流速 动静脉端反接动静脉端反接动静脉端反接动静脉端反接再循环率增加再循环率增加再循环率增加再循环率增加血栓形成血栓形成尿激酶溶栓（尿激酶尿激酶溶栓（尿激酶尿激酶溶栓（尿激酶尿激酶溶栓（尿激酶5-105-10万万万万u uNS20ML iv)NS20ML iv) 拔管拔管拔管拔管连接病人n n将血滤管路的端与
14、病人深静脉置管人端连接将血滤管路的端与病人深静脉置管人端连接将血滤管路的端与病人深静脉置管人端连接将血滤管路的端与病人深静脉置管人端连接n n开泵，泵速小于开泵，泵速小于开泵，泵速小于开泵，泵速小于100ml/min100ml/min100ml/min100ml/minn n 当血液引至滤器的端时可在采样口抽血测凝血时当血液引至滤器的端时可在采样口抽血测凝血时当血液引至滤器的端时可在采样口抽血测凝血时当血液引至滤器的端时可在采样口抽血测凝血时（肝素前凝血时）（肝素前凝血时）（肝素前凝血时）（肝素前凝血时）n n血液引至管路端压力传感器时关血泵连接病人深静血液引至管路端压力传感器时关血泵连接病人
15、深静血液引至管路端压力传感器时关血泵连接病人深静血液引至管路端压力传感器时关血泵连接病人深静脉置管人端脉置管人端脉置管人端脉置管人端n n开血泵，逐渐增加血泵速度，密切观察心律，变开血泵，逐渐增加血泵速度，密切观察心律，变开血泵，逐渐增加血泵速度，密切观察心律，变开血泵，逐渐增加血泵速度，密切观察心律，变化化化化n n当血泵升至所需速度时，再调试补液量，透析液量，当血泵升至所需速度时，再调试补液量，透析液量，当血泵升至所需速度时，再调试补液量，透析液量，当血泵升至所需速度时，再调试补液量，透析液量，除水量逐渐增加，密切观察心律，变化）除水量逐渐增加，密切观察心律，变化）除水量逐渐增加，密切观察
16、心律，变化）除水量逐渐增加，密切观察心律，变化）n n钙泵从回路端接三通钙泵从回路端接三通钙泵从回路端接三通钙泵从回路端接三通结束治疗n n选择回血程序回血时血泵速度：选择回血程序回血时血泵速度：8080100ml/min100ml/minn n断开脉病人端断开脉病人端n n使用使用20ml20ml盐水注射器分别冲净留置管各腔内残盐水注射器分别冲净留置管各腔内残留血液留血液n n再使用再使用5ml5ml注射器抽取注射器抽取2ml2ml肝素和肝素和2ml2ml盐水分别盐水分别注入留置管注入留置管n n最后以无菌肝素帽旋紧，端口，以无菌纱最后以无菌肝素帽旋紧，端口，以无菌纱布包裹备用布包裹备用护士心情四步曲护士心情四步曲n n1. 治疗很顺利n n2.不顺利但可以做n n3. 不通畅需要反接n n4.短时间内压力报警治疗终止Many thanks for your attention
