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1、1序医疗核心工作制度是医疗工作顺利进行的基本保证，也是医疗安全的基本保证，是医疗工作制度的重中重，是各级医师必须认真学习和掌握、并在医疗工作中遵守和不折不扣执行的制度。自我院开诊以来，由医务部根据国家的相关法律法规、省和市各级行政主管部门的有关规定、参照了兄弟医院的有关制度，结合我院的实际情况，制订了我院 15 项医疗核心工作制度，现编印成册，以了方便大家学习和使用。曾 骏二 00 八年四月三日第一项 首诊负责制度 一、医疗首诊负责制1、对来院就诊患者实行首诊负责，不得拒诊。2、经诊查确定患者需转院者应及时予以转院。（1）转院原因：患者所患疾病医院没有能力治疗或超过医院诊疗范围。（2）转院方式
2、：一旦确定转院，即告知患者，通知其到相关医院治疗，同时将本院病历整理完整，门、急诊病历及住院病历的出院记录交予患者。（3）特殊病例报医务科批示。二、科室首诊负责制1、患者初诊的科室即为首诊科室，首诊科室的医师要实行首诊负责，积极接诊并认真负责地进行诊治。2、首诊科室遇复合伤或复杂疾病的患者时，须请其它相关科室会诊。3、经会诊仍不能确定哪科为主承担抢救治疗时，报医务处组织会诊后决定。在未明确哪科收治之前，由首诊科室负责抢救治疗。4、首诊科室邀请急诊会诊时，会诊科室医师在 10 分钟内到达，普通会诊由首诊科室医师完成门诊病历后介绍患者到相应科室完成诊治过程。5、患者复诊时，不论首诊医师是否在班，其
3、他医师应热情接诊，不得推诿。三、医师首诊负责制1、对于初诊患者，首先接诊的医师即为首诊医师，首诊医师对所接诊的初诊患者实行首诊负责。2、首诊医师对所接诊的患者要热情服务，认真询问病史和体检，给予必要的理化检查，明确诊断和治疗措施，并记入病历。3、首诊医师遇复杂疑难病例难以确诊时，应及时请上级医师会诊。第二项 三级医师查房制度与主诊医师负责制 一、医师查房种类及责任者医师查房分为晨间查房、下班前查房、夜班查房、临时查房和上级医师查房。1、晨间查房：住院医师每天上班后对所管患者进行一次查房。2、下班前查房：住院医师每天下班前对所管患者进行一次查房，对手术后、危重、疑难、新入院的患者进行重点检查并与
4、夜班医生床前交班，交班内容记录于医师交班簿。3、夜班查房：值班医师接班后对科室所有患者进行一次查房。对危重患者、新入院患者2要重点检查，掌握病情，随时处理并及时书写病程记录。4、临时查房对危重患者或需要观察的患者，住院医师应随时观察病情变化、给予及时处理，必要时请主治医师、主任医师查房，并及时记录。5、上级医师查房（1）主治医师对分管患者进行查房每日至少 1 次。（2）正/副主任医师（科主任）对本病房住院患者进行查房每周 12 次，有固定的查房日。 二、三级医师查房内容1、住院医师查房（1）对所管的病人每日至少查房 2 次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手
5、术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。全面了解所管患者病史及病情变化，进行全面查体，了解、各项辅助检查结果，进行初步诊断，提出治疗方案，并按要求书写病程记录。对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。（2）检查医嘱执行情况，了解治疗效果及病情变化，必要时下达临时医嘱或特殊检查医嘱。 （3）重点巡视危重、疑难、待确诊、新入院和围手术期的患者。手术患者送手术室前要进行检查。（4）征求患者对医疗、护理、饮食、生活等各方面的意见，关心患者心理动态和病人饮食及生活情况， （5）及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各
6、项检查结果的临床意义。做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。2、主治医师查房（1）每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。主治医师全面了解所管患者病史及病情变化，掌握各项检查、化验结果，查房要求对所管患者进行全面检查，尤其对新入院、危重、未确诊、围手术期、治疗效果不佳的患者进行重点检查，明确诊断，制定治疗方案。对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。（2）认真听取下级医师和护士的汇报，对他们提出的问题应明确回答或亲自帮助解决。系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行
7、情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。（3）疑难危急病例或特殊病例、患者病情异常变化或对病情有疑问应及时向主/副任医师（科主任）汇报，并安排查房。（4）负责检查医疗、护理工作质量，检查医嘱执行情况及治疗效果；特别要检查主任医师查房意见落实情况，检查病历并纠正其中的医疗缺陷。（5）了解患者病情变化并征求患者对治疗、护理、饮食、生活等方面的意见。（6）决定会诊、出、转院等问题。3、正、副主任医师（科主任）查房（1）每周查房 12 次，应有主治医师、总住院医
8、师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须坚持查房。全面了解本科室住院患者病情。3（2）重点掌握、检查并解决疑难、急重病例的诊断、治疗问题及参加全科会诊， ；审查对新入院患者的诊断和治疗方案。（3）决定重大手术及特殊检查治疗。（4）听取下级医师、护士对诊疗护理的意见；检查医疗、护理工作质量；抽查病历和医嘱、护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。各级医师均要定期、定时查房，特殊情况随时查房。因故不能按时查房者，需请科内其他同级、上级医师代理查房或限期补查。三、主诊医师负责制主诊医师原则由副主任医师以上
9、人员担任（包括医院内聘副主任医师），是医疗小组的负责人，也是医疗工作中的决策者和责任人。负责制定病人的诊疗方案，严把质量关和医疗文书书写质量关，对于病历首页、出院记录、手术通知单、对病情的告知书和各种知情同意书必须认真审核并签名，负责与其他医疗小组/科室/部门间的沟通与协调以及会诊工作。必须严格执行医疗工作制定、质量标准和操作规程，保障医疗工作的顺利进行。主诊医师请/休假时，工作临时由医疗组内其他主治医师以上人员负责；无其他主治医师以上人员时，应向同专业的其他医疗组负责人移交。第三项 病历讨论制度 一、病例讨论种类1、术前病例讨论2、疑难病例讨论3、出院病例讨论4、死亡病例讨论二、病例讨论形式
10、病例讨论由科主任/主诊医师或主治医师以上职称的人员主持，科内全体医护人员参加，认真准备，充分讨论，由管床住院医师负责将原始记录写在病例讨论记录本中，并将讨论结果按照江苏省病历书写基本规范中病例讨论格式记录在病历中。三、病例讨论内容1、术前病例讨论：对甲类以上的手术，探查性手术或对年老体弱、合并其他重要疾病及有其他特殊情况者均需要讨论。讨论内容：手术指征、手术方案、术前准备情况、围手术期可能出现的问题及防范措施、术后监护要求等。对重大、疑难或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。由科主任或主诊医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及相关科室人员参加，必要时请医务部人员参加。订出手术方案、术后观察事
11、项以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。一般手术，也要求进行相应术前病例讨论。重大或特殊病例术前讨论请医务科安排人员参加。2、疑难病例讨论：对诊断不清、治疗效果不显著的病例进行分析、研究，查阅相关资料，尽快明确诊断，提出治疗方案。对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务科组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。疑难病例讨论必须另设专门记录本记录，并摘要记入病历。3、出院病例讨论：出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查，包括病历记录内容（医嘱、病程、各种记录单等）有无错误和遗漏，排列顺序是否符合规定，书写是否符合江苏省病历书写规范，出院诊断与治疗结果是否确定合理等。是否存在问题，取得那些
12、经验教训。对出院诊断不明和发生医疗护理差错或事故的出院病例应重点讨论。44、死亡病例讨论：凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务办派人参加。死亡病例讨论必须另设专门记录本记录，并摘要记入病历。死亡病例讨论必须明确以下问题：(1) 死亡原因。 (2) 诊断是否正确。(3) 治疗护理是否恰当及时。(4) 从中汲取哪些经验教训。(5) 今后的努力方向。 （6）国内外对本病在诊治上的先进成果和方法等。第四项 会诊制度 一、申请会诊科室应严格掌握
13、会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意，做好会诊前的充分准备。二、申请会诊科室医生需病程记录上书写“请科会诊”记录并认真填写会诊申请单，申请单须由上级医师签字。申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，送往会诊科室。三、任何科室或个人不利以任何理由或借口拒绝按正常途径提请的各种会诊请求。四、会诊医师资格要求：平诊由主治医师以上人员会诊，急诊由值班医师（较高职称）会诊，特殊情况及时请示上级医师或科主任。全院会诊原则上要求被邀请科室主任亲自前往。五、被邀请会诊医师需在病程记录上或会诊单上书写“科会诊”记录。全院会诊时由邀请
14、会诊科室医生负责书写会诊记录。六、会诊程序（一）、科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关医务参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。（二）、科间会诊1、门诊会诊根据病情，需要其它专科诊疗、会诊者，门诊经治医师要在门诊病历上详细记载诊查情况，写明请某科室会诊，由患者持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上。属本科疾病由会诊医师处理，不属本科患者可转回原邀请科室或再请其它相关科室会诊。2、病房会诊院内科间会诊申请必须经本科主治医
15、师以上医师审批同意，并坚持同级对同级的原则。会诊医师要求主治医师以上担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24 小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。会诊时经治医师要陪同前来会诊的医师，并详细介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。会诊医师应认真负责，并将检查、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请本科上级医师会诊，尽快做了诊断并提出具体意见，供邀请科室参考。非急重症患者会诊被邀请科室医师需在本班次完成。不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。3、急诊会诊（夜班、急诊、重危患者、手术中会诊）5对本科难以处理急需其他科室
16、协助诊治的急、危、重症患者，由经治医师提出急诊会诊申请，并在会诊申请单上注意“急”字。特殊情况可电话邀请。被邀请科室会诊医师应在 10 分钟内到达请求会诊科室。手术中会诊被邀请科室会诊医师应立即前往手术室。4、全院会诊：临床科室遇疑难、危重患者，需要三个及三个以上其它科室协助诊治时称全院会诊。全院会诊由科主任提出，经医务科同意，确定会诊时间，组织有关人员参加。会诊由申请科室主任主持，医务科派员参加。节假日、公休日、夜班由医院总值班负责组织全院会诊。一般应提前 12 天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。（三）、院间会诊：1、外请专家会诊：本院不能诊治的疑难病例，可请外院权威专家来院会诊。会诊由科主任提出，主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务科审批，医务科负责与专家所在医院联系，确定会诊时间。会诊由申请科室主任主持，医务科
