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1、 编号：穗建安监查 建设工程项目申办施工许可证建设工程项目申办施工许可证 安全文明施工现场查勘表工 程 名 称： 监 督 站（公章）： 查 勘 日 期： (第三版 )现场查勘表说明一、一、 制表依据及制表依据及查查勘内容勘内容 本表依据建设工程安全生产管理条例、 安全生产许可证条例及市建委 “穗建筑2004139 号”关于调整建设工程施工许可证申办资料的通知而编制。 查勘内容主要包括工程概况、施工安全管理组织、安全管理制度、当前阶段 的安全专项措施（方案）等方面，同时进行工地现场安全生产条件的检查。查勘可与 安全监督交底等工作内容结合一起进行(各区站、专业站可灵活掌握)。 现场查勘应与现场核发
2、施工许可证的工作结合起来，操作的前后时间不能 相隔太长（不宜超过 10 个工作日）,否则应重新查勘。 本版的现场查勘表从开始使用，以前的版本同时停止使用。二、二、 填表填表须须知知 本表使用蓝黑或黑色墨水的钢笔或签字笔填写，字体端正，不得涂改，若需 修改，可采用划改方式并在旁签名。 由建设方负责填写 “工程概况栏”和“各责任主体施工安全管理组织架构” 栏，其他部分由查勘人员填写。 有关单位对所提供查勘资料的真实性负责，资料经报验后如有重大改变应 及时报告。 建设方负责组织有关单位按规定在施工现场接受检查，查勘后，各单位项 目负责人需在本表签字确认。 本表的编号由 8 位阿拉伯数字组成（查勘人员
3、填写）， 1、2 位为年份，3、4 位为月份，5、6 位为日子，7、8 位为当天查勘工地的次序。例如：“穗建安监查”，表 示 2005 年 8 月 15 日市安监站当天查勘的第二个工地。 本表一式两份，由安全监督站领导审批后，2 个工作日内报送所属建设行政 主管部门一份（如属国家相关部门批准开工、不办施工许可证的项目，则报送项目 建设单位），安监站存档一份。三、表中三、表中栏栏目内容目内容释义释义或或检查检查方法方法凡表中栏内有附注“见栏目说明”的均在本表附后编写了有关栏目说明，请对照 编号查阅。- 1 -安全监督登记号：（见栏目说明：1.1）一、 工 程 概 况工程地点工程造价（万元）156
4、42.房建 工程结构： 2 栋/ 43 层； 建筑面积： 83434.2 （m2） ； 基坑深度： 10.15（m） 市政 工程道路（桥梁、隧道）长度： （km） ； 基坑深度： （m） ；建筑面积： （m2）二、 各责任主体施工安全管理架构单 位 名 称 （项目 管理或代建单位名称） 建设 项目负责人 及电话并手机项目安全生产负责 人及电话并手机 勘察单位 名 称勘察 设计 设计单位 名 称单位名称企业资质 证书号项目经理 及电话并手机类别姓名证号类别姓名证 号企业 负责 人总承包 安全生 产考核 合格证 (见栏目 说明：2.2)项目 经理专职 安全 员(见 栏目说 明： 2.3） 单位 名
5、称项目负责人 及电话并手机类别姓名证 号企业 资质证 书号企业负 责人 项目负 责人专 业分 包 (1)安全 生产许 可证号 安全生 产考核 合格证专职安 全员 单位 名称项目负责人 及电话并手机类别姓名证 号专 业分 包 (2)企业 资质证 书号 安全生 产考核 合格证企业负 责人- 2 -项目负 责人安全 生产许 可证号专职安 全员续二：各责任主体单位施工安全管理架构单位名称企业资质 证 书 号法人代表 及电话并手机监理工程师资格证书号项目总监 及电话并手机监理工程师岗位证书号 监理工程师资格证书号总监代表 及电话并手机监理工程师岗位证书号见 栏 目 说 明 2.4监理安全监理员 及电话并
6、手机安全监理员 及电话并手机特种作业人员列表 （见栏目说明：2.5）总承包单位 （有 无） 分包单位 （有 无）三、 安 全 生 产 管 理 制 度序编制 单位制 度 名 称核 查 情 况备注3.1监理工作程序有 无3.2安全生产监理实施细则有 无3.3监理 单位重大安全隐患报告制度有 无3.4安全生产责任制度（含考核办法）有 无3.5安全生产教育、培训、交底制度有 无3.6安全检查、验收制度有 无3.7设备运行、维修、保养管理制度有 无3.8安全生产操作规程有 无3.9班前安全活动制度有 无3.10消防管理制度（含临时动火管理）有 无3.11施工 单位治安保卫（含门卫）制度有 无- 3 -3
7、.12工地生活区管理制度有 无四、 规 划 许 可 和 安 全 专 项 措 施（当前阶段）序方案名称核查情况备注4.1建设工程规划许可证有 无4.2消防方案 （见栏目说明：序 4.2）有方案 无方案4.3施工临时用电方案有方案 无方案- 4 -续四：规 划 许 可 和 安 全 专 项 措 施（当前阶段）序方案名称核查情况备注4.4人工挖孔桩专项方 案 （见栏目说明：序 4.4）有方案 无方案施工图文件审查（通过 无通过）有否存在不得使用挖孔桩的情况 (有 无)无采用人工挖孔桩工法4.5基坑支护专项设计 方案 （见栏目说明：序 4.5）深基坑支护设计方案评审（通过 无通过）整改落实评审意见 情况
8、（有落实 无 实）无基坑工程4.6基坑支护施工及土 方开挖施工专项方 案 （见栏目说明：序 4.6）经审批的专项施工方案（有 无）经审批的基坑第三方监测方案（有 无）已开挖的基坑支护的验收手续 （有 无）基坑开挖超过一年 的安全评估（通过 无通过）无基坑工程4.7地下管线或架空高 压线专项防护措施 （见栏目说明：序 4.7）有 无 无此项4.8毗邻建筑物安全鉴 定(检查评价)资料 （见栏目说明：序 4.8）有 无 无此项4.9施工组织设计中计 划安装建筑起重机 械的列表有列表 塔 吊 台、 无列表 施工电梯 台、 无此项 钢 井 架 台、 龙 门 吊 台、 已投入使用的起重机械 未经检测或检测
9、不合格（有 无）4.10事故应急救援预案有方案 无方案 有演练记录 无演练记录4.11安全管理目标 （见栏目说明：序 4.11）具体内容：- 6 - 7 -续四：规 划 许 可 和 安 全 专 项 措 施（当前阶段）序方案名称核查情况备注备注4.12注明安全措施费用 的施工中标通知书 （见栏目说明：序 4.12）有 无4.13约定安全措施费用 条款的施工合同 （费用使用计划） （见栏目说明：序 4.13）有 无总承包单位： 有 无 4.14办理意外伤害保险 （见栏目说明：序 4.14）分包单位 ： 有 无五、 现 场 安 全 条 件 检 查序标志、设施、状态核查情况备注5.1续建工程对前期工程
10、的安全验收情况 （见栏目说明：序 5.1）无此项 有验收 无验收 5.2工地围蔽（围墙、围档板）符合 基本符合 不符合5.3工地大门与施工企业标志符合 基本符合 不符合5.4大门口洗车槽及高压水枪符合 基本符合 不符合5.5五牌一图的设置符合 基本符合 不符合5.6现场安全警示牌的设置符合 基本符合 不符合5.7施工环境的重大危险源公示 （见栏目说明：序 5.7）符合 不符合5.8管理组织架构图上墙符合 基本符合 不符合5.9主要场地和道路的平整与硬化处理符合 基本符合 不符合5.10施工、办公及生活区的划分与管理 （见栏目说明：序 5.10）符合 基本符合 不符合5.11安全通道符合 基本符
11、合 不符合5.12 临边防护符合 基本符合 不符合- 8 -5.13材料堆放符合 基本符合 不符合基本不暂无5.14临时用电设施（见栏目说明：序 5.14）符合符合符合此项- 1 -续五： 现 场 安 全 条 件 检 查序标志、设施、状态核查情况备注5.15消防设施（见栏目说明：序 5.15）符合 基本符合 不符合5.16考核管理、作业人员对安全生产管理 制度及安全操作规程的认识和掌握程 度 （见栏目说明：序 5.16）符合 基本符合 不符合5.17无证施工情况 （见栏目说明：序 5.17）无 有形象进度:安装数量 （块）建设单位 现场联系人现场联系人电话5.18确定“工程建设公告牌”的安装数
12、量、 位置及现场联系人（见栏目说明：序 5.18）六、 查 勘 结 论（见栏目说明： 6.16.6） 符合要求 基本符合要求安监站查勘人员签名各单位项目负责人签名（见栏目说明： 6.6）建设单位施工单位监理单位安全监督站负责人（签名）： 备注：- 1 -查查 勘勘 表表 中中 的的 栏栏 目目 说说 明明一、工程概况一、工程概况1.1 安全监督登记号是工程项目办理安全监督申报手续后，由安监站给予 的一个编号(属市站监督的工程其安全监督登记号可能不同于质量监督登记号)。二、各二、各责责任主体施工安全管理架构任主体施工安全管理架构2.1 安全生产许可证是由省级以上建设行政主管部门核发给建筑施工企
13、业的。施工企业未取得安全生产许可证的，不得从事建筑施工生产活动。2.2 安全生产考核合格证是指施工企业为申领安全生产许可证，企业 的三类人员(企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员)接受省级建 设主管部门或其指定的有关部门培训后考核合格而取得的证件,此证不同于“安 全主任证”。2.3 现场专职安全员的配备数量按建设部的规定。 建筑工程按建筑面积配备：1万平方米及以下的工程至少1人；1万5万平方 米的工程至少2人；5万平方米以上的工程至少3人，应当设置安全主管，按土建、 机电设备等专业设置专职安全生产管理人员。 土木工程、线路管道、设备按照安装总造价配备：5000 万元以下的工程至 少
14、 1 人；5000 万-1 亿元的工程至少 2 人；1 亿以上的工程至少 3 人，应当设置安 全主管，按土建、机电设备等专业设置专职安全生产管理人员。2.4 项目总监及总监代表的相关证书。 监理工程师资格证书：经监理工程师资格全国统一考试合格者，由监理 工程师注册机关核发的证书。 监理工程师岗位证书：已取得监理工程师资格证，由聘用持证人的工 程建设监理单位向本地区或本部门的监理工程师注册机关提出注册申请，经注 册而取得的岗位证书。2.5 施工现场应当配备适应当前阶段施工需要的持证上岗的各类特种作 业人员,并编制特种作业人员名册表，列表内容应包括：姓名、工种、进场日期、 证号、发证机关、有效期、并附特种作业证复印件。三、三、 安全生安全生产产管理制度管理制度3.1 在施工准备阶段，施工现场必须建立和完善安全生产管理制度，其中 “序 3.1序 3.3”是监理单位的管理制度， “序 3.4序
