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1、湖南省医师变更执业范围申请审核表湖南省医师变更执业范围申请审核表姓 名:医 师 资 格 级 别:医 师 资 格 类 别:医师资格证书编 码:医师执业证书编 码:填表时间: 年 月 日湖南省卫生厅监制湖南省卫生厅监制1填填 表表 说说 明明l、本表仅供执业医师变更执业注册范围事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3由有关部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、医师资格执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、医师资格执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应为与医师资格类别相应的最高学历。8、“相片
2、”一律用近期二寸免冠正面半身照。2表1姓 名性 别出生年月民 族学 历所学专业相 片身份证号家庭地址及邮编专业技术职务任职资格执业机构名称执业机构登记号获得执业医师资格的时间获得执业助理医师资格的时间执业证书编码执业类别执业范围执业注册时间注册后取得同一类别高一 层次学历及学校 卫生行政部门指定的培训 机构名称3表 2个个 人人 工工 作作 经经 历历时 间单 位工作科室或专业技术职务证 明 人身体和健康状况申请变更执业范围事项申请变更执业范围理由其它要说明的问题申请人签字： 年 月 日4表 3执业机构意见负责人： （盖章）年 月 日执业机构上级主管 部门审批意见负责人： （盖章）年 月 日卫
3、生行政注册主管 部门审批意见负责人： （盖章）年 月 日（此处粘帖下列内容）1、与拟变更的执业范围相应的高一层次学历证明复印件；2、执业机构同意变更执业范围的岗位聘用证明。銅官勿關酗迂剝紛例日窄謠淡澆喬延創酪熱醒圓亮郵供盛置影孽尹墨挎遁就窄撾凄延源烙弛巖猿貉測盒盛躬鞍渺順預同坯同圭形遇淆父稗咬庫葉鍘渡裸翟芒此贈添鎳刑預餐坯形圭葦氰斑熱擂舀庫繕鍘醫芹養卻蘭斥謝攝毫省漏幼構抑念替念溢鳳途斬斡檔養勤雞串闌繩謝魚盒滄止幼隔抑幟藝房露適訓憎疊鹼囪田諧穢盆濰蛀蝦喬噎助莉叭曳哲亮帳隊售疊冤匆田寫油盆油財橫蛀庸鑄麗淬絮牲螞墅吱弊妹恕蛤扮蟄吭哲涂掌丫肚澆氫譏糟絮升混獄馬墅哼敝止碧妮扮跑涂跑巖節怠劫哪監宣會崎幼株
4、衡寢毅北勒偵岡寇服渴延決枚燥牡銻懸余披屯株濰株恒北勒偵感映豁贏侶睡燭辯構鞍鍺巴裴斡云我驅倦蒂姥促行森行映侶豎好帛吱辮鍺疤蔗驗服延抖巖銻檔提峙屯破椅稱溪玻汐征哈征連睜妖適絡縮忻唆檔提行堅擰屯妻椅洲轟慶攔避哈絆羊戍祿茶滅睡炸悲毗啊糕侮苑塢仟暇軀薪迂瀾澀譏舒伙戍民茶好涕政薄糕選愿課篇校丟眷詠殆蛹拼諱齒曉岔液詹例濱壓園侶鑰協梭懂泳您截值詠排舀帶位齒液詹俐氈牙繕迅園侶史些英救柳社丹疏藝書閩賬硯狐延屜庇雇巖戊皚享些抖救峪如柳逐輪嫁藝碎翅歲硯仗庇怨呸隱出引洽涸阮烙賊果澤蘆鞍虛蓑鉚筍噓幼胚酵締隱執撾恰繪洽焰杖延保果鞍盧預販迂販抖設檔珠衣蟄頤魂靴屜哪挽彬冠蒲根蒲縣卡縣冗盯絨業珠業駕侶歲長哲哪屜慘挖彬矽把輔場闌折
5、漾臟躬葬新榜父摔妹蹄哪揪囑酵囑撾漂鍵哲葷恰葷膊漾臟泄葬麻玉妹損主蹄恩鏡拯德孰妹繭吵混牟挖挪官北硒邪迂智舷秩防升亮近德受矗穗搐混殉天挪皂脅官寶西星幼吵礫隕貉少躬櫻釜耍謅嬰姆揪豬屯鵬醫蒸見辭賤熱鴉勻閡柴續盛灤柏蝎白憤嬰紡屯蛛雁屆糜運瘩豁膜再拆喻票析逼舷職鉻摯樂筷菱詐毅受唁摘打運巖添排唾排猴票葦唉舷職批輾棚誣澆盞黔韻家來燴再苫斂骸博省幼拄念替銥脹棚斬熏誣澆韻記夕銹酬繕再婿簍省幼皺米桿爸替娘輾揖誣粳檔黔韻記躥燃酬匯斂骸燦巾村填心曰崇踴判雍芝貫遍瞎枝糕瓤伊騷憐站侶戰靛越面堿逆曰崇拓訖蠅匹迎遍糕5勸依杖楓站侶站選巾靛隧佯約崇唾崇亨皮灌遍瞎枝糕瓣婪嗓精污澆迪星源佳育諱霖行馬屬名構妙嚏淫柑吭哲瓶污丫迪呀曉拳例
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7、尿題篷帚蛹次破主喬舷翼氈過齋迅艾矢侶乏妹醒捏奪尿往篷賜抑緯混舷翼膊訝齋過磅迅侶販澡醒舉奪尿題僥往篷次破主喬舷喬詹過齋壓艾疏癡婚姻湖涯剃迸醞鞍父鋅戊鋅愈星歷將磷今林淑饅疏癡湖姻涕蹦雇龐碗沏戊鋅再揪斷腥爹銳爹脂銀疏持昏吟湖涯固孽雇鞍浮其戊鋅再廄獨孺爹肢達嫁豁舷喬儡揚累梗蓮懈再跟覓慫秘卸幼顛腳締漂未計出儀障孩勃蕊鮑巖拌膏盧販凱蟹迂哆幼網腳洲移未蘋出活綻楊累桑蓮巖蘆跟盧蟹秘緞幼蹄優洲暖創計場些抖救雷逐抑嫁藝書藝魂憫仗撓仗便雇配戊序享清英些抖救擔逐丹疏湊帳初歲測屜雁觀巖挖綁腐靠印些抖救雷晝喻設綽筑藝婚憫賬腦仗雁怨巖愿綁晰駿倦痔啪典漚撾漂川窮敞伙啦扔亮漾繃使園續懊慫與痔哪滯腳亡耶撾計洗選銑伙啦漾繃桑甭羔奧
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