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1、阿托品试验与窦性心动过缓的探讨 王水英 2005-12-13 13:41:21 中华医学研究杂志 2003 年 11 月第 3 卷第 11 期 阿托品试验是用以诊断病态窦房结综合征（sick sinus syndrome，SSS）的药物试验，是主要方法 之一。该法操作简便、安全，故仍在临床广泛应用。但据报道，阿托品试验存在着假阳性及假阴 性的情况和房室传导阻滞现象，临床易造成误诊误治。我们在临床工作中遇见 1 例患者 2 次阿托 品试验出现矛盾的结果和心室内传导时间延长现象，现报告如下。 1 病例介绍 患者，男，49 岁，2000 年 6 月 7 日健康体检时发现心动过缓，50 次/min，当
2、时未曾有感觉不适。 健康体检后半年感觉时有胸闷，分别于 2001 年 1 月 21 日、6 月 12 日去医院做心电图检查，心 率分别为 46 次/min、49 次/min，诊断为:显著窦性心动过缓。为排除 SSS，在 6 月 20 日进行阿托 品试验。静脉注射阿托品 2mg 后 1min 心率 68 次/min，3min 心率 71 次/min，5min 心率 79 次 /min，10min 心率 83 次/min，15min 心率 79 次/min，QRS 波群时间仍为 0.08s，20min 心率 40 次 /min，QRS 波群时间由原来的 0.08s 延长至 0.14s，此时病人稍感
3、头晕，但无其他不适。30min 心 率 60 次/min，此时 QRS 波群时间恢复至 0.08s，患者无任何不适。阿托品试验过程中最快心率 均90bpm，故阿托 品试验结果为阴性。2002 年 12 月 2 日心电图检查心率 55 次/min。为进一步明确诊断，2002 年 12 月 5 日患者去上一级医院行食管心房调搏检查，采取美国 Med-tronic5326 型电生理刺激仪， 以 S 1 -S 2 分级递增法至 HR 达到 150bpm 时突然中止，结果窦房结恢复时间（SNRT） =2100ms，校正的窦房结恢复时间（CSNRT）=900ms，窦房结恢复时间指数（SNRTI）=1.75
4、。 食管心房调搏提示 SSS。结合阿托品试验、动态心电图及心脏 B 超检查，该患者诊断为:窦性心 动过缓。 2 讨论 “病窦综合征”这一概念包含多种窦房结异常 1 ，窦性心动过缓为其中较常见的一种，习称 为“SSS I 型”，约占 SSS 的 75%80% 2 。SSS 的解剖学变化包括:窦房结部分或全部破坏， 窦-房区域不连续，窦房结周围神经和神经节的退行性变以及心房的病理改变，窦房结和房室结、 希氏束和它的分支常有硬化性退行性变 3 。与此解剖基础相应，SSS 不能理解为单一的窦 房结病变，而是包括窦房结、房室结及传导系统在内的多重病变，其心电图、药物试验相应地可 以出现较复杂的表现，有时
5、甚至前后矛盾，但为了证实或排除 SSS，这些实验还是有非常重要的 意义。当临床出现明显心动过缓时，应先怀疑 SSS 而需作进一步检查。阿托品试验因其方法简 便易行，因此作为鉴别 SSS 的最常用的方法之一。该法的基本原理为，在窦房结区有丰富的肾 上腺素能和胆碱能神经末梢支配 4 ，肾上腺素能刺激加速窦性发放率，乙酰胆碱通过激活 起搏细胞内毒蕈碱样 M 2 受体，转而激活特殊的 G 蛋白（G K ） ，后者激活钾通道I K （Ach） 而调变发放频率 5 。作为乙酰胆碱受体阻滞剂（M 样作用为主）的阿托品，能够 阻断乙酰胆碱对心肌的负性变频作用，肾上腺素的支配相对占优势，引起心脏自律性增高，传导
6、 加快，心肌收缩力增强，因此，正常人心率应显著增快。SSS 患者因窦房结及其传导径路均发生 病变，对肾上腺素的作用不敏感，故心率增幅较小，常90bpm，称为“阿托品试验阳性”。故而阿托品试验成为诊断 SSS 的一个可靠指标，但临床亦有假阳性存在，国内外报道阿托品试验的 阳性率为 78%95% 6 。本例患者第一次阿托品试验阳性，试验后动态心电监测呈快慢综 合征，心脏 B 超检查无器质性发现都提示为 SSS。但第二次阿托品试验呈阴性，与前次矛盾。进 一步可采取的检查较多，如运动负荷试验，超声心动图，固有心率的检测等。我们采用了敏感度 与特异性均高的食管心房调搏，结果 SNRT（正常时间1400m
7、s） 、CSNRT（正常时间600ms） 、 SNRTI（正常值1.6）均明显上升，可肯定 SSS，提示后一次阿托品试验为假阴性，这种现象与 个体差异有关，有人指出，即使同一病例在不同时期，应用同一试验剂量，也可能出现不同反应， 所以单纯的阿托品试验阳性也不一定是 SSS，试验阴性也不能否定诊断，必须密切联系临床资料 综合评估 7 。对于阿托品试验阳性与阴性的心率界线，近年颇多争议。有 90bpm 与 100bpm 等不同说法，以前者占主导。笔者认为，并不能将某一心率值作为一个绝对的界线，当 静注阿托品后的心率在此值附近波动时，不宜单纯根据大于或小于此值下阴性或阳性的结论，而 应作食管心房调搏、超声心动图、Holter 等敏感度较高的进一步试验。此外，本例亦不符合迷走 神经功能亢进的特点，因迷走神经功能亢进在阿托品试验后 HR 可上升到 100bpm，SNRT 正常。 尚须明确的是，本例虽最终诊断为属 SSS I 型的“窦性心动过缓”，但在本例的检查过程中已经可 以看到，患者尚有快-慢综合征及心室内传导阻滞表现，这与前述的 SSS 的解剖、生理机制有关， 但并非经常出现，占主要地位的仍是窦性心动过缓。
