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1、附件 1泰安市中医二院泰安市中医二院新技术、新项目准入申报表新技术、新项目准入申报表项目名称 腹腔镜阑尾、胆囊切除术起止时间 年 月 年 月负责人姓名 李旭涛性别 男民族 汉族出生年月 1970 年 6 月职务 副主任职称 主治医师最高学历 硕士研究生电话 13853805298E-学科专长 外科新技术、新项目开展人员名单姓名科室性别职称学历担任本项目的工作李旭涛外科男主治医师硕士研究生孙士海外科男主治医师大学本科王永刚外科男主治医师大学本科新技术分类、（自评）一类 二类三类三级医院技术标准一般项目必备 可选重点项目必备 可选科室自立项目医院重点攻关项目该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临
2、床应用基本情况：该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：我国的现代腹腔镜外科始于 1991 年。1991 年 1 月 2829 日香港中文大学的钟尚志在广州医学院第一附属医院举办的首期腹腔镜手术培训班上演示了腹腔镜胆囊切除术。三周后的 2 月 19 日，云南曲靖地区医院荀祖武院长独立实施了大陆首例腹腔镜胆囊切除术。同年，在北京、广州、昆明、上海等地十余家医院相继开展了这项新手术。1993 年卫生部医政司在美籍华人欧朝士的建议下先在广州、长春、烟台、黄山、海口、成都等 10 个大中城市举办了 10 期腹腔镜技术临床应用培训班，接着筹建国家级腹腔镜技术培训中心并于 1994 年 1
3、2 月 9 日成立了卫生部医政司内镜外科培训交流中心。十余年来，腹腔镜手术在我国由于经济发展不均衡、病人分布因地域广差异大等因素而呈现出南方火热、北方沉稳，东部仪器设备多、开展种类广。省内三级医院都应经开展腹腔镜手术，泰安市多家已经开展腹腔镜手术，泰安市中心医院、八十八医院，三级医院，泰安二级医院还没开展腹腔镜手术。临床应用意义、适应症和禁忌症：临床应用意义、适应症和禁忌症：腹腔镜外科作为微创外科领域的主导力量理当在观念上更新、技术上更强、坚持原则上更好。微创外科的微创理念不仅仅体现在看得见的切口微创化、看不见但可测得到的机体内环境（应激、免疫和代谢）受扰微创化，而且体现在既看不见也测不到的心
4、理、精神方面的微创化。腹腔镜适应证与禁忌证适应证： 有腹腔镜手术指征，而心肺功能欠佳不能耐受气腹的手术，如:胆囊切除、肝囊肿开窗引流、选择性迷走神经切断等一些已经成熟、定型而又不能在气腹下实施的腹腔镜手术； 本需在腹壁造口或为取标本需扩口的腹腔镜手术，如:腹会阴联合直肠切除术，胆囊、空肠、结肠造瘘术；胃、肠切除术、脾切除术等；操作难度较大、缝合打结较多、需减低术中费用的手助腹腔镜手术，如:胃大部切除术、食管裂孔疝修补和胃底折叠术、肝段切除等。禁忌证：全身情况差，不能耐受全身麻醉或硬膜外麻醉者；有重度出血倾向者；腹腔内严重感染者； 极度病态肥胖或腹肌发达者； 病变复杂达不到安全有效手术目的者。社
5、会效益、经济效益预测：社会效益、经济效益预测：腹腔镜手术是微创手术，将手术创伤减少到最小，减少并发症，缩短住院时间，降低药品使用量，控制医疗费用，同时发现腹部其他疾病，推动医院整体提高，并培养和锻炼后备人才。经济效益手术费增加 500 元，每年100 例，腹腔镜设备大约 20 万元，预计 4 年收回成本。提高手术含金量，还可以吸引更多的病人，为医院创造经济效益。新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：普通外科1胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉、胆囊腺肌症2继发性胆总管结石(无嵌顿、数目较少)3单纯性肝囊肿(直径大于 5 公分，位于肝脏边缘)4怀疑慢性阑尾炎需与其它疾病
6、鉴别的慢性右下腹痛5复发、双侧腹股沟疝或伴发精索静脉曲张6空腹的胃肠穿孔7胃肠憩室、肿瘤8结直肠癌、直肠脱垂9有脾切除指征的脾良性疾病或血液病10需要行肝段或肝叶切除的肝内胆管结石11靠近边缘、较为局限的肝脏肿瘤12较为局限的胰体尾部肿瘤13只能行胆肠、胃肠吻合内引流的晚期胰头癌14胆总管囊肿15腹腔囊肿（肠系膜、大网膜等）16较为局限的后腹膜肿瘤17反流性食管炎、食管裂孔疝18贲门失弛缓症基本技术1造气腹技术(1)闭合式技术1）脐周切口、插入气腹针：用尖刀于脐上缘或脐下缘做一 1.01.5cm 左右的纵切口或弧形切口。依次切开皮肤，用弯血管钳钝性分开皮下组织直至筋膜层并尽量靠近脐环中央暂时提
7、起，两把巾钳呈八字形钩提起筋膜与皮肤。用拇、食指捏住 Veress 气腹针杆的中下部，以肌肉注射手持针筒的方式腕部用力捻转着插入气腹针，注意体会针尖穿刺腹壁筋膜与腹膜时的突破感和针芯弹入的震动感。2）测压管试验：气腹针尾安置一个拔除针芯的 10ml 注射器针筒，内盛 8-10ml 的生理盐水，由器械护士装配好并关闭着阀门交给术者。针尖刺入腹壁后打开气腹针阀门，一旦针尖突破腹膜进入游离腹腔，测压管内的液柱即会自然下降，从而为针尖突破腹膜提供客观依据。3）抽吸、注水试验：将液面正在下降的针筒取下，安装上注射器芯，重新连接在气腹针尾。首先抽吸未见血液或肠内容物确认未误入腹内血管或肠腔，然后轻松注入剩
8、余的 5ml 左右的生理盐水。若很易于注入且不能抽回，说明气腹针尖位于游离腹腔内，注入的生理盐水迅速散布于肠间隙而难以抽出；若较难注入且易于抽回，则提示气腹针很可能误入腹膜前间隙或腹腔内由于粘连构成的狭小腔隙。此时，多需重新穿刺、更换穿刺部位至双侧肋缘下和髂窝或改用开放式腹腔镜技术置入穿刺套管后直接造气腹。一旦误穿进入腹内脏器，不应拔出气腹针以免为寻找受伤部位造成困难。万一误入腹内大血管，应立即中转开腹止血。对气腹机有腹内压显示者，可进一步选用以下 4 个试验：A负压试验：气腹针与全自动气腹机连接后，首先显示的腹内压应为低度负压(-2 左右)且随着提升腹壁可使负压有所增加。B初期充气压试验：以
9、 1 升/分钟的注气率充气初期，腹内压不应超过8mmHg。若短期内腹内压骤升并停止充气，应考虑气腹针尖位置不当。C容量试验：一般成人腹内压达到 10-12mmHg 约需 3 升左右的气体。如果腹内压已达到此值而用气量不足 1 升，则提示气腹针有可能误入腹膜外间隙或肠腔，此时可导致前腹壁不对称地膨隆。D改良探针试验：对有腹部手术史怀疑脐周有腹内脏器粘连的病人，在充气过程中利用气腹针尖的侧孔作环绕脐周的探测。若侧孔被粘连的脏器或粘连带所堵，气腹机上的腹内压显示即会突然升高，再根据体外剩余气腹针的长度推测出粘连与脐部的距离。如此探测一周即可初步了解脐周粘连的范围和方向，为首枚穿刺套管的安全置入作好准
10、备。在整个充气过程中还应观察腹部是否均匀对称地膨隆，肝浊音界是否逐渐消失，有无皮下气肿，病人生命体征特别是心律有无明显变化等。通过上述试验一旦确定气腹针正确地置入了游离腹腔并注入 1 升以上的气体后，可换成3-5 升/分钟的中流量注气，以尽快完成造气腹，使腹内压达到设定的1215mmHg。(2)开放式技术用于闭合式造气腹失败或高度怀疑脐周有腹内脏器粘连者。在脐周做一稍大的切口(2cm 左右)，交替钳夹各层组织，逐层切开直至腹膜层。在筋膜层做一荷包，插入 Hasson 套管或在套管外用湿纱布缠成锥形的普通套管(不带穿刺锥芯)，收紧荷包系在套管上密封好，接上气腹机向腹腔充气，达到设定的腹内压后插入
11、腹腔镜，依次探查全腹腔。2非气腹腹腔镜技术这是一种以机械方式提拉或拱升前腹壁替代气腹来建立手术野空间的技术。目前使用的非气腹装置(由腹壁提拉器和机械臂组成)主要有提拉类和拱升类两大类。(1)操作方法非气腹装置安装技术主要有直接置入法和低压气腹腹腔镜直视下置入法两种。1）直接置入法：提拉类腹壁提拉器一般需要先在脐周直接做一 2cm 左右的切口，再在腹腔镜引导下放置到位，然后安装于机械臂上。也有在手术野上方的前腹壁皮下穿置 2 根弹性钢条，不进入游离腹腔，弓状拱起前腹壁后固定于床旁支架。然后在脐部切口置入套管和腹腔镜，腹腔镜直视下插入其余的穿刺套管和操作器械。2）直视置入法：先造 68mmHg 的
12、低压气腹，插入 10mm 套管和腹腔镜，直视下引入 2 根弹性钢条，固定于床旁支架后先解除气腹，必要时临时辅以低压气腹。腹腔镜胆囊切除术适应证1）有症状的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等）2）无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病（结石直径大于 2cm、陶瓷胆囊等）禁忌证1）伴发急性重症胆管炎和/或急性重症胰腺炎2）伴有重度肝硬变、门脉高压症3）伴有严重的出血性疾病、凝血功能障碍4）伴有严重的腹腔内感染5）心肺脑肝肾等重要脏器功能严重障碍难以耐受手术及麻醉6）早期和晚期妊娠7）高度怀疑的中晚期胆囊癌术前准备除开腹胆囊术的常规术前准备外，建议术前一日服用缓泻剂(20%甘露醇250ml 加 1000ml 水或
13、蕃泻叶 1020 克冲饮)，旨在清理全消化道内的积气及内容物，以便术中使用中压气腹(1012mmHg)，并有利于暴露手术野及术后病人胃肠功能的早日恢复。麻醉方式、病人体位、仪器设置与手术人员站位一般采用气管内插管全身麻醉，也可选用连续硬膜外麻醉。病人体位在造气腹时取平仰卧位，插入腹腔镜探查全腹后改为头高脚低的左倾体位。监视器等仪器设备置于患者右肩水平，如有条件也可在左肩水平另放一台监视器。术者与扶镜手站在患者左侧，一助与器械护士站在患者右侧。操作方法及程序1）造气腹并置入穿刺套管：脐上缘或脐下缘做一 11.5cm 皮肤切口，Veress气腹针常规造气腹，使腹内压达到设定的 1015mmHg。同
14、一戳口插入10mm 套管，插入腹腔镜探查全腹腔。将病人体位摇至头高、右侧高后，直视下置入剑突下 5 或 10mm 穿刺套管作为主操作孔，右侧肋缘下和腋前线上置入两枚 5mm 穿刺套管，引入 5mm 抓钳。2）牵引显露胆囊：探查胆囊周围，如有粘连，用电钩或弯分离钳接电烧边止血边予以分离。然后分别向上外、下外牵引胆囊底和胆囊颈部。3）解剖 Calot 三角：先用电钩分离胆囊颈部前后叶的肝床系膜以松解 Calot三角，再用可转杆弯分离钳接电凝，撕剥与点凝相结合紧靠胆囊颈部分别解剖出胆囊管和胆囊动脉，直至明确看到二者在胆囊壁上的管脉分离征。先在胆囊管远端尽量在胆囊-胆囊管交界处施夹，以尽可能减少胆囊内
15、结石或脱落之息肉被挤至胆管的机会。胆囊动脉如便于处理则先在其近端双重施夹或结扎一道后补施一夹，远端均靠近胆囊壁电凝离断。此后，胆囊颈向胆囊管衍变的“唯一管征”则清晰可辨。如胆囊管直径小于 5mm，可在近端施夹两枚；如胆囊管炎性水肿或直径大于 5mm，则宜先结扎再在其远侧施夹。在近、远端施夹或结扎的中远 1/3 处剪断胆囊管。4）分离胆囊床：认清层次后用电钩顺逆结合分离。分离过程中如发生抓破或分破胆囊，则及时吸除外溢的胆囊内容物并处理破口，然后认真冲洗胆汁污染过的手术野以尽可能减少其污染范围和时间，散落结石应装袋取出。胆囊床常规进行普遍电凝处理。5）取出胆囊标本：将完整切除的胆囊标本直接或装入标
16、本袋内，经脐部戳口取出。6）再次探查手术野：将 10mm 套管外缠绕一块湿纱布重新置入脐部戳口，恢复气腹，插入腹腔镜。充分冲洗手术野，仔细检查肝门及胆囊床有无活动出血或胆汁渗漏。必要时在胆囊窝与肝肾间隙放置腹腔引流。7）检查戳口、解除气腹：直视下确认诸戳口无活动出血后，缓慢解除气腹。1cm 以上的戳口需缝合筋膜，用 4-0 可吸收缝线皮下缝合诸戳口，也可擦干戳口周围血迹及皮肤直接用输液贴或创可贴拉合皮肤裂口。注意事项1）胆囊管增粗和/或水肿时的处理A 先用可吸收线或较粗的丝线结扎胆囊管近端，必要时予以缝扎；B 距近端结扎线 23mm 以远用稍细些的丝线结扎第二道，也可施夹处理。2）中转开腹指征A 术中发现患者病情复杂或出现意外损伤，超出术者安全有效的处理能力之时；B 术中仪器设备或器械出现故障之时。3）放置腹腔引流的指征 A 术中分破胆囊造成手术野污染者；B 胆囊周围粘连
