胆囊切除中的双极电灼

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1、胆囊切除术的双极电灼胆囊切除术的双极电灼提要为止血采取双极电灼方法给 100 名病人实施腹腔镜胆囊切除手术，有 94 人完成了手术，没有死亡或伤害。依据外科大夫的经验，双极电灼方法是一种安全、有效、经济实惠的方法。介绍从介绍里我们看到腹腔镜中胆囊的异常生长。早期系列描述了用 KTP 激光从肝脏中去除胆囊的手术，接下来，有文件记载了单极电灼的用途。不管它的效率，使用 KTP 激光有一些不利因素。它需要昂贵的设备保养，以及额外的手术成本。另外，在切割期间，肝脏好比“挡球网”阻止激光能量对其它器官地进一步伤害。单极电灼方法已被用来去除胆囊，它更加经济实惠且设备较激光保养更容易。单极电手术仪器允许电流

2、通过组织联络点，再通过正常组织流向地线。然而，目标组织和临近器官之间的偶尔接触能够引起不能预期的伤害以及在其他金属仪器和电灼之间可以引导摧毁性电流到达其他组织。在出现了严重的安全问题之后于 1981 年妇产科腹腔镜手术取消了使用单极电灼方法。虽然如此，在试验动物身上已经说明单极电灼直接应用于肠管部位很容易引起穿孔，而一种相同投入量的双极电灼几乎不会引起穿孔。在过去的 10 年中，双极电灼已经广泛用于妇产科腹腔镜手术。它的低成本和容易使用特点类似于单极烧灼。用双极电灼，电流在两个小 Paddles 中流动，外围组织不充当电流的水管，因此，间接伤害小。材料和方法在 Marietla Memoria

3、l 医院实施了一系列的手术。Marietla.OH，一个拥有 150 个床位的社会医院，在麻醉法的时代，每位挑选出来的病人都给了仅仅 2 克剂量 cefotetan disodium。使用 Reddick技术开 4 个口，在首次 80 个病例中，脐口位于 Veress 针插入点的后面，接下来，运用 Hassan 开刀技术，胆囊管和胆囊动脉被生硬地自由切开。实施常规的胆管造影术，经过侧面缺口根据胆管造影照片将套管引入胆囊管，使用引导仪器经过 subxyphrid 缺口、胆囊管和胆囊动脉，使用内腔夹子（endoclips）控制操作。1 个特别大的胆囊管组织硬块采用 pre-tied 圈簧片卡子(l

4、igature)操作。在腹膜反射区中央和胆囊侧面边缘用双极镊子烧灼，然后用带钩的剪子分开。电灼只有在胆囊管和胆囊动脉已经被控制和分离后才可以使用。胆囊采用双极烧灼方法锋利而轻松的切割来控制出血点。烧灼不能用在临近胆囊管和普通管区域，如此经由脐带切割胆囊完成了。从第 15 个腹腔镜胆囊切除手术开始到手术报告最后，一个 15Fr 硅酮多孔排泄系统被放在胆囊窝中，排泄系统经侧面缺口放置。一般来说，在手术后第 1 天去掉排泄系统，如果排泄物为变色的胆汁，那么排泄系统需要保留体内，直到排泄停止。排泄系统通常在手术后第 4 天或第 5 天外出时去除。脐带用标准“o”polyglycolic 缝合线缝合，皮

5、肤切口用 3-0 普通的天蚕缝合线（gut）缝合。结果腹腔镜胆囊切除手术在 100 个病例中仅由一名外科大夫实施。病人有 80 名女性和 20 名男性，平均年龄 50 岁（19-99 岁） 。一名最严重的病人，体重 31516（143kg）的妇女，因为严重的胆囊炎成功地实施了胆囊切除手术。最初的 30 名病人全部有效地实施了手术，接着，在全部胆囊手术中采用了腹腔镜胆囊切除的方法。有一个例外，一名患有严重胆囊炎的病人在晚上实施的手术是在医护人员不够的情况下进行的。6 名胆囊切除的病人改变了腹腔镜手术的方法。有 1 名病人，切开了胆囊，是因为胆囊动脉流血，它在用手术夹子操作之前去除。有 2 名病人

6、转成开刀手术，因为胆囊造影术出现异常，其中 1 名病人使用 fogarty 导管通过胆囊管试图清理胆汁。有 3 名病人的胆汁被发现用稠密的黏着物包裹时实施了开刀手术。这些病人中有 1 个已经患有严重的胆囊炎。94 名病人已经完成了腹腔镜手术。有 96 名病人试图进行胆囊管造影术，有 94 名成功完成。这些病人中有 1 名有胆囊造影片通过胆囊管和胆汁管，这个病例已经被报道过。4 名病人中有没有实行胆囊造影术的，有 3 名在手术早期已经改用开刀的方法，1 名病人手术前有正常的 ERCP。在 2 名病人中，试图实施胆囊造影术失败。在 3 名病人中，1 名病人的 fogarty 导管被引导着通过重新覆

7、盖上小碎石的胆囊管，将异常的胆囊造影片转变成常态的胆囊造影片。3 名病人中有 1 名形成手术后的 ERCP，重新覆盖上碎石。3 名病人有手术前 ERCP。1 名病人在 acalculous 胆汁疾病评估中有正常的 ERCP，而另外 2名在血清胆红素中有 ERCPS。这些病人中有 1 名经过 ERCP 去除许多小碎石，其他病人有 1 名进行良性研究。所有这 3 名病人都平安实施了腹腔镜胆囊切除手术，另 2 个手术中呈现出胆囊造影片，是良性的。双极电灼5 名病人有严重的胆囊炎，4 名病人完全实施了手术。4 名病人有手术后的胆汁渗漏，每天平均高于 300cc。1 名病人手术后 3 天没有排泄，右眼皮

8、1/4 部分疼痛。CT 扫描显示了肝脏液体聚集放射线研究者放置的排泄管 10 天之内毫不迟缓地排泄胆汁。1 个 ERCP 揭示了来自 luschka 管的排泄系统。实施肛门括约肌手术和经 ERCP 放置Stent 材料，立即暂停排泄系统并且 2 个星期内去除 stent 材料。另外 1 名病人，于手术后第 1 天记录下了 1/4 右眼皮疼痛的感觉。在腹腔镜胆囊切除手术中放置的排泄系统在手术后第 1 个 24 小时排出了超过 500cc 的胆汁。在手术的第 2 天实施 ERCP 显示了胆囊管主茎（stump）上的渗漏，在实施括约肌切开术之后胆汁渗漏立即停止，并且在 ERCP期间放置 stent

9、材料，Stent 材料在 2 个星期内去除。因为胆囊管没有采用电灼，我们不相信它是造成渗漏的 1 个因素。胆囊渗漏可能是由于夹子撕裂处引起的或者可能是替换夹子时造成的。渗漏的胆囊管目前用两个夹子控制，接下来，胆囊管内使用 3 个夹子，那里可提供充足的空间。2 名病人每天都有超过 500cc 的无症状渗漏，这是因为放在腹腔镜胆囊手术中放置了排泄管，3 天之内渗漏自然停止。8 小时之内在所有装有排泄管病人中胆汁渗漏是明显的。在缺少胆汁渗漏的条件下，24 小时之内去除排泄管。有胆汁渗漏的病人不会患有严重的胆囊炎或不会有切除困难的情况。完成腹腔镜胆囊切除手术需要损失的血液平均评估值为 20cc。在 1

10、00 名病人的实施手术中，仅有 1 名需要输血，这是那个因为手术早期有浓稠黏液而改为胆囊开刀的病人。没有使用双极烧灼，它的手术血液流失量为 250cc。手术后 30 个小时里病人的排泄管周围有短暂的流血现象，在手术后 36 个小时她的红蛋白为 6.3%gm（手术前为 12.6gm%） ，血凝是正常的，她在被输入两袋鲜血后康复，没有进一步发生事故。所有手术都通过腹腔镜完成，手术后住院平均天数为 1.3 天，实施手术平均时间 98 分钟。最初的 20 个病例所需时间平均 134 分钟，过去的 20 例实施不复杂的腹腔镜胆囊切除手术中，平均手术时间 71 分钟（这不包括 1 名患有严重的胆囊炎的病人

11、和 1 名先前接受了肠粘连松懈手术的病人） 。目前设备仪器可以转换功能，在烧灼、切割和清洗之间选择。仪器转换功能可以在 5 秒种内完成。当切除胆囊时，如果需要变换 20 种仪器功能，操作时间仅仅会增加不超过 2 分钟的时间。在胆囊切除中有近 15%会发生胆囊穿孔，这或是因为用钝器撕裂胆囊或是用剪子切割造成的结果。双极烧灼电流，甚至当直接作用于胆囊壁的时候，从不会引起穿孔。溢出的胆汁被吸出，手术领域被清洗或吸干。手术后护理不用改变方式，手术中胆汁溢出不会出现并发症。结论依据外科大夫的经验，双极电灼对于腹腔镜胆囊切除手术是安全和有效的方法。它的安全优势从理论上讲已超过激光和单极烧灼，可以在肝脏和胆囊间高效地烧灼附加物。在设置方面，这种烧灼方法不会引起胆囊穿孔以及分离胆囊管或胆囊动脉。这种形式对腹腔镜手术技术水平一般的大夫非常有价值。感谢我们非常感谢 Edward Scileppi ，M.D.，F.A.C.O.G 在最初的手术系列中给予我们的帮助，还有哥伦布胃肠学部门的 R. Edgin, M. Thurman、G. Gibbons 和 James Mohr 博士利用他们研究的ERCP 对我们的大力支持。