癌症疼痛的管理

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1、癌症疼痛的管理 今年 57 岁的林子（化名）女士是一位晚期癌症患者，她得的是卵巢癌。在接受肿瘤切 除手术后，因为癌症被发现得比较晚，不幸的林子被诊断为癌细胞已经转移。于是，剧烈 的疼痛就开始成为她每天都必须面对的一大挑战。此后，林子使用过各种镇痛药物，但是 效果都不理想。这时，医生推荐她接受一种介入疗法植入性蛛网膜下腔药泵，即在体 内植入一个高科技药泵，泵内存放一定量的吗啡，并由电脑控制释放少量药剂以缓解或消 除癌痛。接受这种治疗方法之后，林子的癌痛得到了有效的控制，存活时间也超出了医生 的预期，而且患病期间的生活质量也大大提高。 以上是上海市第六人民医院疼痛中心主任杜冬萍医生碰到的一个真实案

2、例。在 3 月 21 日举行的“癌痛治疗新进展”研讨会上，杜冬萍医生介绍说，在全球每年新增的 1000 万癌 症患者中，有 200 万来自中国，其中有大约 100 万名患者，每天都得遭受癌痛的折磨，据 估计有 3045的患者遭受的疼痛为中度至重度，这使得这些患者的生活质量严重下降。据统计，全世界 70%-90%的患者在癌症进展期都会出现疼痛，几乎 70%的在家和 60%的 住院患者在临终的日子里还忍受着疼痛的折磨，控制癌痛是个不容忽视的全球性公共健康 问题。 一、 癌痛的发生机制 (一)直接因素（约占 70%） 癌组织直接压迫神经和邻近组织，引起周围组织的缺血、坏死；癌细胞浸润到淋巴组 织产生

3、炎症和化学致痛物质如组织胺、5-羟色胺、缓激肽，前列腺素等；癌细胞转移到邻 近骨组织导致病理性骨折，侵入内脏和血管引起内脏梗阻、动脉闭塞、静脉瘀血、肿胀， 刺激胸膜壁、内脏包膜、血管壁层神经感受器而致痛。 (二)治疗因素包括手术痛，化疗后综合征，放疗后综合征：放射治疗后组织的纤维化所引 起神经压迫性疼痛，一般于放疗后 6 个月至 20 年发生。 (三)诊断性检查 如为诊断鼻咽癌、恶性淋巴瘤、消化道肿瘤常见的肿大淋巴结穿刺活检，为诊断肺癌、 消化道肿瘤等进行各种内镜检查和活检，非实体瘤常见的骨髓穿刺等，均可引起组织损伤 致痛。 (四)与癌本身无关的其他伴发病如强直性颈、腰椎关节炎等所引起的疼痛。

4、二、癌痛的特点 总的说来，癌痛具有以下特点： 1、癌症疼痛是慢性疼痛，具有渐进性、长期性和复杂性的特点 2、癌症疼痛的发生与肿瘤进展、神经浸润、有创治疗、化疗毒性、放疗损伤、感染、活动 受限有关。 3、癌症疼痛对生活质量的影响表现在生理、心理、社会、精神多个方面。 三、癌痛常用止痛方法 （一） 、药物治疗 是控制癌痛的主要手段。WHO 三阶梯癌痛治疗方案是一个在国际上被广泛认同的药 物治疗方案。 三阶梯止痛疗法的基本原则 1反复评估 在给予药物治疗前，首先要对疼痛进行评估，从而了解疼痛的原因、部位、程度以及 性质，以此为依据选择适当的药物。治疗开始后，也应反复评估，根据治疗效果调整至最 恰当的

5、剂量。2口服给药止痛药最好的给药途径是口服。具有以下特点： 方便，不受人员、地点限 制，便于应用，可提高生活质量； 能应付各种多发性疼痛； 效果满意； 副作用小， 并将耐受性及依赖性减到最低限度。3按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔 4 小时一次或 12 小时一次。下一次剂量 应在前次给药效果消失之前给予，以维持有效血药浓度，保证疼痛连续缓解。不能用“痛 了就吃，不痛就不吃”的按需给药方式。4按阶梯给药选用药物应由弱到强，逐渐升级，最大限度减少药物依赖的发生。5个体化对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所谓合适剂量就是能满意止痛的剂量。标 准的推荐剂量要根据每个人的疼痛程度，既往用药史、药

6、物药理学特点等来确定及调整。6注意具体细节对用止痛药患者要注意监护，密切观察其反应，护士要将药物的正确使用 方法、可能出现的副作用告诉患者，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用最小， 从而消除患者的恐慌、担忧。 止痛药物及其分类 1非鸦片类止痛药物：代表药物为阿司匹林适用于轻至中度癌痛的病人。使用时注意： 询问病人有无阿斯匹林类药物过敏史； 只有将原用药物剂量增加到最大耐受剂量而无效 时，才改用另一非鸦片类药物； 可与其他止痛药物合用，以增强止痛效果； 使用时 密切注意不良反应：如胃肠道反应，对凝血的影响，过敏。 2弱鸦片类止痛药物代表药物为可待因适用于中度持续性疼痛，使用时注意：如果弱阿

7、片 类常规用量无效时，应改用效果肯定的强阿片药。不能像袋鼠跳跃那样，从弱阿片类跳到 弱阿片类。复合制剂由于非甾体抗炎药的存在，有封顶效应和相关的副作用。 3强鸦片类止痛药物代表药物为吗啡。适用于重度疼痛，使用时应注意：剂量从小到大; 在密切观察病情下每 24 小时调整一次; 采用即释吗啡补救办法进行调整; 提高单次剂量为原则不增加给药次数; 突发疼痛必须用即释吗啡。 必须转变癌痛处置的观念 1：进一步消除“成瘾恐惧症”药物镇痛的护理 1 护士必须掌握 WHO 三阶梯癌痛药物治疗的知识，包括药物的种类、剂量、给药途径 和给药时间、药物的副作用等，并把它传授给病人和家属，使病人在医院、家庭都能得到

8、 正确的镇痛。 2 正确用药：吗啡控释片等糖衣片服用时勿切开或咬碎；病人不能口服药物时，可直肠 给药或经皮给药；经皮给药如芬太尼贴剂，可持续 72 小时释放药物，粘贴时注意：选择前 胸、背部，这些部位平坦、无毛、干净、无关节活动，粘贴前先用清水清洁皮肤，待皮肤 干燥后，立即启封贴膜将其平整、牢固地粘贴于皮肤，轻压 30 秒，贴膜无皱褶、无气泡。 更换下一贴时应另选部位。 3 纠正病人惧怕阿片类药物产生依赖的错误观念：多年来临床经验表明，用阿片类药物 治疗癌痛产生成瘾者并不多见。 4 阿片类药物常见副作用的护理 (1)便秘了解病人排便情况，有便秘史的病人同时服用缓泻剂如润肠丸、杜秘克等，出现严

9、重的便秘时，则需要口服或直肠给予刺激性泻药如番泻叶、高渗性药物，鼓励多饮水，多吃水果、蜂蜜、含纤维素多的蔬菜如芹菜等。 (2) 恶心呕吐出现恶心呕吐往往使癌痛病人沮丧、绝望，对治疗癌痛失去信心。给病人心 理支持，及时使用止吐药物胃复安、维生素 B6，必要时静滴 5-HT3 受体拮抗止吐剂枢复 宁、格兰西隆等。创造舒适的休养环境，减少不良刺激。 (3) 呼吸抑制若出现严重呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂纳洛酮解救。纳洛酮的用法是从小剂 量开始，密切监视病人呼吸，根据呼吸改善情况调整纳洛酮剂量，可用纳洛酮 0.4mg 溶于 10ml 生理盐水，每分钟 0.5ml 静脉缓慢推注，直到将呼吸抑制缓解。 (4)

10、 尿潴留积极采取诱导排尿的方法，如听流水声等；排尿时用手按压膀胱部位增加膀胱 内压力；必要时予以导尿。 （二） 、 化疗止痛 是控制癌痛的主要手段之一，它从病因上消除癌症所致的疼痛。如果肿瘤对化疗敏感， 则疼痛常常会随着化疗的进行而减轻或消失。 化疗护理：包括化疗前宣教，向病人说明可能出现的毒副作用及防治措施，消除病人 的恐惧心理; 饮食护理; 合理选择静脉，防治静脉炎、药物外漏; 密切观察血象变化; 观察 一些化疗药物的特殊毒性作用等。 必须转变癌痛处置的观念 2： 转变从简弃繁不运用新方法的观念。 （三） 、放疗止痛 针对引起疼痛的原发或转移肿瘤病灶进行局部放疗，以达到止痛目的。广泛转移，

11、全 身疼痛者不宜应用，骨转移癌引起的疼痛对姑息性放疗效果最好。放疗的方法包括局部外 照射、短距离后装照射(腔内、组织间照射)和放射性核素内照射。 放疗止痛的护理：包括心理护理 ： 护理人员在治疗前耐心向病人及家属介绍有关放 疗的知识，治疗中可能出现的副作用及需要配合的事项，以消除病人的恐惧心理，密切配 合治疗; 饮食护理 ：宜选用高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪易消化清淡食物，忌吃辛 辣刺激的食物，戒烟酒，鼓励病人多饮水，每日 3000ml，以增加尿量，促进放疗破裂死亡 的肿瘤细胞所释放出的毒素排出体外，减轻全身的放疗反应; 密切观察血象变化, 一般每 2 周验血常规 1 次; 保持照射野皮肤

12、清洁干燥，尽可能暴露，保持放射野标记清晰完整，避 免照射野皮肤受机械物质刺激，禁贴胶布或涂刺激性药物，勿用肥皂擦洗，避免阳光照射， 禁用热水袋等。 必须转变癌痛处置的观念 3：麻醉科医师只做神经阻滞除痛的观念转变（四） 、神经破坏疗法 适用于某些固定区域的疼痛，经多种止痛治疗效果不佳者，操作应由有经验的麻醉医 师进行。方法是将纯乙醇或碳酸注射到支配疼痛区域感觉的脊神经后根处，使神经失去传 导感觉的功能，止痛效果确实。但是，被封闭神经支配区域的所有感觉均消失，而且可以 引起该区域的肌肉瘫痪。 （五） 、椎管内或脑室内置管止痛法 适用于各种非手术治疗无效的顽固性疼痛。目前常用的方法有硬膜外、鞘内或

13、脑室内 放置导管，可注入吗啡、激素、维生素 B12 和氟哌啶合剂控制癌痛，可取得快速止痛和长 期控制癌痛的效果。护理上需注意： 将硬膜外导管用透明贴膜妥善固定在体侧防止脱落、 折曲。 准确使用吗啡剂量，观察有无副作用。 皮下埋药泵者局部皮肤减少摩擦。 预防腔内感染：经常更换敷料，在导管与皮肤接触部敷以抗生素软膏。 （六） 、手术止痛法 脊髓前侧柱切断术，以解除药物治疗无效的单侧下肢痛。选择性神经切断或刺激术，此方法虽有效但很难维持数月，并有一定的危险性。 （七） 、 其它治疗方法 1、心理治疗 由于病人在患癌症后有不同程度的心理障碍，如焦虑、恐惧、孤独、绝望，都会影响 癌痛的感觉。因此，癌痛的

14、心理治疗是不容忽视的。积极去除不良心理因素，让病人调整 到良好的心理状态去克服癌痛。护士对病人要有强烈的爱心，请其它有癌痛史的患者介绍 经验，使病人建立起治疗信心，调整病人的情绪和行为，可转移注意力，如唱歌，计数， 读书，听音乐等，放松活动和意念训练，对病人做好宣传教育工作，伴有抑郁症的病人应 请专职心理医生给予治疗。 2、物理疗法 （1）热敷热疗可促进血运，使肌肉松弛，减轻疼痛，紧张和焦虑。但放射治疗区域组织禁 忌热敷，肿瘤病变区域不宜用透热治疗或超声波理疗。 （2）冷敷可减轻炎症，延缓神经传导速度，使冷的感觉居于支配地位，而减轻疼痛。冷敷 不宜用于外周血管性病变区域，或放射治疗损伤区域。

15、四、癌痛管理中几个特别应重视的问题 1、癌症止痛禁用杜冷丁 由于杜冷丁口服可靠性差，止痛作用为吗啡的 1/8，时间只可维持 2.5-3.5 小时，在体 内代谢成去甲哌替啶，具有中枢神经毒作用，其止痛效能为哌替啶的一半，而半衰期又长 达 12-16 小时，大剂量重复使用必然造成去甲基哌替啶积聚，促使出现神经中毒症状：震 颤、幻觉、抽搐、肌阵挛和癫痫发作等，因此哌替啶只可用于短时的急性疼痛。 2、癌症止痛禁用安慰剂 专家指出，安慰剂只可应用于科学实验，在临床上给予癌症病人应用安慰剂止痛是不 人道的。 3、对于不能缓解的癌痛，可以予以镇静治疗 约 5%的癌痛患者，尽管给他们以最佳的治疗方案和最好的临床姑息治疗手段，但治 疗这种疼痛仍是极端的困难，而且存在无法解决的心理的、社会的或精神的问题。对伴有 无法忍受的、无法缓解的疼痛的晚期癌症患者可以予以镇静治疗。