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1、11.4.23.9 一次性无菌物品管理制度1、设专人管理，负责计划、入库、登记、发放，盘存等工作。2、储存一次性无菌物品的环境应清洁，阴凉干燥，通风良好，温度 18-20，湿度60%。3、放物品的柜架，离地面 20-25cm，离天花板 50cm，离墙边 5cm。4、以大包装形式存放。5、分类码放，标识清楚。6、按有效期顺序码放和发放。 （接近失效期的先发，远期的后发。 ）7、作好出库物品的登记，定时清点、盘存，做到帐物相符。1.4.23.10 下收下送制度1、严格按照收物组、发物组工作职责执行操作规程。2、每日下收下送一次。3、污染物品、清洁物品、无菌物品严格分开放置。污染物品、无菌物品，人员
2、分工、收、发，不得一人操作。4、作好物品登记手续，严防错发、遗失物品现象发生。5、按时按质按量保障供应，每月征求意见一次，反应意见有回声。6、收前、送后所用物品车应抹拭一次。1.4.23.11 收物间工作制度1、收物间应保持安静、整洁，每周做一次搬家式大扫除。2、收物间一律不接待病员及家属，凡病房送来的消毒物品应由供应室检查合格后登记数目。3、凡病房使用过的物品，需作初步处理，烈性传染病用过的敷料应焚2烧，器械类应做初步消毒，供应室再作间歇消毒。4、各类浸泡消毒水池专用，每天刷洗，定期更换消毒液。5、病房还物如有破损，应填写报损单，由各科室护士长签名，由供应室统一报销。1.4.23.12 洗涤
3、间工作制度1、洗涤间应保持清洁整齐，每日清洗操作台。2、严格按各类物品的洗涤常规进行清洗。3、各类物品应放入专用水池或容器内清洗，清洁液按规定浓度配制，定期更换。4、严格区分清洁区和污染区。5、按操作规程使用清洗 机，高压水柜、气枪、干燥箱。1.4.23.13 包装间工作制度1、包装间应保持清洁，整齐，进包装间必须衣帽整齐，操作前洗净双手。2、各类操作台专用， 并用消毒液抹拭，每天电子灭菌器照射消毒 60分钟，并记录。3、对所包装物品检查是否洁净合格，否则返回重新清洗，包装好的物品内放指示卡外贴指示胶带，填好灭菌日期、失效日期、签名。4、正确使用封口机。1.4.23.14 发物间工作制度1、室
4、内保持清洁、整齐，每日用消毒液抹拭存放柜及工作台，湿拖地面，抹布及拖把专用，每日用电子灭菌器照射空间一次，每次 2 小时，每月作空3气培养。2、进发物间应衣帽整齐、洗手、换鞋，打开无菌容器时应戴口罩。3、病房借物时，必须穿工作服，办理借物手续，非本室人员严禁入内自行取物。4、灭菌物品定位存放，按灭菌时间先后顺序排列，按发放流程发放。5、发出灭菌物品时，须严格检查消毒日期及消毒标识，灭菌时间超过一周或无消毒标识的，严禁发出。6、急救物品借出后，应当天催还回本室。1.4.23.15 消毒间工作制度1、消毒间应保持安静、整洁，非本室消毒员严禁入内逗留。2、消毒员必须坚守工作岗位，严格遵守操作规程，严
5、密观察消毒锅气压，以防保险失灵发生意外。3、必须严格区分消毒物品与非消毒物品。未经许可不得随意挪动物品。4、严禁在消毒房内摆放非消毒物品。5、认真记录每锅消毒灭菌的运行过程。1.4.23.16 消毒锅检修制度1、每锅放化学指示卡，检查消毒锅的效能。2、每天注意清扫锅内，以保持清洁。3、检查管道是否通畅， （用 500 毫升清水倒入排气口，看排气管是否通畅。 ）检查开关阀门、压力表、温度表是否灵敏，作好维修保养记录。1.4.23.17 蒸馏间工作制度41、熟练掌握蒸馏水制作操作规程。2、操作前检查蒸馏器各部件的功能状况。3、制作蒸馏水时要严密观察汽压、水压等情况，严防气压过高，水压过低或突然停水
6、，引起爆炸危险。4、操作完毕后一定要关闭蒸馏器的汽阀、水阀等各个开关。5、定期做好蒸馏器的维修保养工作，定期消毒贮液桶及蒸馏水的质量监测工作。1.4.24 供血科1.4.24.1 科室工作制度1、自觉遵纪守法，不以医谋私。严格执行医院及科室各项管理制度。不断改善服务态度，提高服务质量。2、负责血液制品的配型及临床血液供应，认真做好核对工作。3、严格执行技术操作规程，搞好临床输血检验。工作严肃认真，杜绝差错事故。4、严格执行随州市中心医院临床输血技术规范，认真做好血液出入库核对，严格把握血液质量关。5、积极参加医教科室组织的业务学习，提高业务技术水平及操作技能。6、搞好室内质量控制，确保血液检验
7、及血液制品的质量。积极开展新业务新项目，搞好教学科研及科技创新工作。51.4.24.2 质量管理制度1、成立临床输血质量管理领导小组，在医院各级领导和临床输血管理委员会的领导下，搞好输血质量及各项管理工作。2、认真搞好血液验收入库工作，严格把握血液质量关，杜绝黄疸、脂肪、溶血、凝块、贫血、过期、失效等血液及制品入库。3、取标本及发血时要认真核对病人的标本；姓名、性别、年龄、 住院号、科室、床号、血型与输血交叉配血单完全相符才能收取标本或发出血液和制品。4、坚持 ABO 血型同型同向输血，认真做好 ABO 血型正反定型、RH-D血型鉴定及交叉配血各项试验、准确作好各项资料记录后发出配血报告，确保
8、血型交叉准确率为 100%。5、保持与临床科室联系，如出现发热、过敏等输血反应，应立即通知临床停止输血，并主动协助临床科室及本科室质量管理人员查明反应原因，然后再确定继续输血与否。 （如与血站有关，应通知血站有关人员参加调查原因）。6、认真作好输血前传染病检查，作好阴阳性对照及质量控制，如出现可疑结果，按规定复查后报告结果，登记。7、质量管理领导小组每月检查一次，主要检查血液库存、工作人员的操作情况，传染病检查情况及各种登记记录，并组织全科人员讨论检查所发现的问题，提出整改措施。1.4.24.3 交接班制度1、认真作好交接班工作，交班者将各种血液制品（红细胞悬液、全血、6血浆、血小板等）进、销
9、、存及科室日常用品认真清点，入库详细、出库清楚，作好记录。2、接班者清点后，按交接班数量认真核对，作到帐物相符，进、销、存相符后方能签字，签字后责任由当班者负责。3、每天交接班清点血液收费单，血液及制品送血单，谁丢失谁负责还原，如引起经济损失，由当班人赔偿。错记费或漏记费按有关规定扣款或扣考核分。4、随时观察贮血冰箱温度，在早、中、晚交接班作好贮血冰箱温度并记录，不观察不签名按有关规定扣考核分，由停电或未观察冰箱温度导致的损失按有关规定赔偿及处理。5、随时将各种标本放入冰箱内（包括备血、传染病检查及做各种试验用前和用后的标本），保持室内整洁、桌面清洁卫生，违者按有关规定扣考核分。6、随时注意水
10、电及科室的各种设备，保证安全有效合理地运用各种设备，作好各种设备运用记录。1.4.24.4 无菌操作制度1、贮血冰箱每周用清水清洗一次，每月用消毒液消毒一次并清洗，作好清洗记录。2、血液及制品入库前应严格检查包装、并注意采血日期及效期，如不合格当即退回血站。杜绝包装破损或污染的血液入库。3、血液专用冰箱内不得存放任何与血液及制品无关的物品，以免造成污染。74、光量子室内每周至少消毒一次，白细胞过滤前必须消毒，血袋辫子严格按消毒程序消毒，严防空气及使用物品污染，并作好消毒登记。5、 水温箱每月清洗一次，如有破损血浆漏入温箱或发现温箱污染，应随时清洗并更换清水，防止血浆袋污染，并作好登记。6、使用
11、物品（止血钳、手术剪刀等）定期消毒浸泡，保持清洁，严防污染。7、溶解血浆后检查血浆袋是否漏气，有无微孔，严防温箱水进入血浆袋内，发血时严格检查血液及制品的包装是否合格。坚决杜绝包装不合格的血液及制品发出，出现问题，由当事人负责，并按有关规定处理。1.4.24.5 医疗安全管理制度为了确保医疗安全，杜绝医疗事故及医疗纠纷的发生，根据医疗事故处理条例和医院有关规定特制定本条例。1、全科同志必须认真学习医疗事故处理条例，严格执行医院的各项管理制度，提高服务质量，改善服务态度，严格执行操作规程，杜绝发生医疗事故及医疗纠纷的隐患。2、血液入库：严格执行查对制度，检查血液的数量、观察血液内有无沉淀物、重度
12、脂肪、污染物等物质，标签是否合格，效期、采集日期，制备日期，通过检验合格后方可入库。3、标本收取：收取标本应严格执行“三查六对“制度，核对输血申请单上病人的：姓名、年龄、性别、住院号、床号、申请单号与标本标签上的完全一致。4、认真作好 ABO 血型鉴定及 RH-D 血型鉴定工作，正反定型符合报告8规则方能发出报告，确保血型准确无误。5、提取与病人同型血液或血液成分应严格注意效期、外观是否清晰、有无溶血、重度脂肪、污染等现象。如发现问题，迅速向科室负责人或科室质量管理领导小组成员反应并及时解决。6、严格作好交叉配血试验、胶体配血试验、如发现可疑结果，应提交科室负责人或科室质量管理领导小组成员签字
13、后方能发出报告，不得善做主张，发血时应与取血人共同核对签名。7、血液存放或提取应严格按照先后顺序，先存先用，后存后用，防止血液过期失效。8、白细胞过滤、光量子照射应严格执行操作规程，认真消毒处理，不可挤压加速。严防血液污染、溶血、保证血液质量，作好登记。9、输血前传染病检查要认真核对标本号，病人姓名等相关资料，严格执行操作规程，并认真作好登记。10、如违反以上规定，出现医疗事故或差错，引起医疗纠纷，将按照医院及科室的有关规定结合绩效工资分配方案实行奖惩。1.4.24.6 血液出入库、核对、登记制度1、严格按照用血协议及有关规定储备充足的血液。避免血液浪费，应临床之急。2、全血、血液成分入库前，
14、供血科工作人员应按照临床输血技术规范有关规定逐项核对，验收。3贮血冰箱严禁放入其他任何物品，每天记录储血冰箱温度 4 次，每周用 2000mg/L 的“84”消毒液擦拭消毒一次，每月进行空气培养一次。94、临床非急诊用血、大量用血、新鲜血、全血、特殊用血请严格按照临床用血申请程序提前预约，保证应急血源安全到位。5、由临床医护人员和供血科工作人员双方按照临床输血技术规范有关规定逐项核对，准确无误时，双方共同签字后方可发出。血液出库后不得退回 。6、认真做好血液出入库、核对、领发的登记。有关资料需保存十年。1.4.24.7 输血申请登记制度1、申请输血的病人应做输血前检查，包括血红蛋白、红细胞压积
15、容积、血型鉴定、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体筛查等。检查结果入病历保存。2、决定输血治疗前，经治医生必须向患者或家属说明输血目的，可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性。征得家属和患者同意后，在输血治疗同意书上签字，并入病历。无家属签字，患者无自主意识的紧急输血应报医务科或主管领导同意、备案，并记入病历。3、由经治医生认真填写临床输血申请单，并根据病情合理申请所需的血液成分及用量，避免浪费。主治医生核对后在审批处签字。由专人将临床输血申请单、受血者血样于预定输血时期前一并送到供血科。所有可能输血的手术病人都必须作术前备血。4、亲友、家属互相献血由经管医生填写患者家属献血登记表，到随州市
16、中心血站无偿献血。由随州市中心血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。5、对于 Rh(D)阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血，同型输血或配合型输血，稀有血型血液价格等有关规定，经治医生应向患者或家属解释10清楚，并记入病历。1.4.24.8 输血前检验和核对制度1 “输血申请单”的检查：（1）供血科人员必须检查“输血申请单”的内容是否填写齐全、无误；（2）检查是否符合输血适应症，必要时与申请医生联系，并作出必要建议；（3）检查输血量是否按照“临床用血的申请和审批制度”经逐级审批。2血液标本的检查：（1）检查血液标本的标签是否正确标记；（2）核对血液标本与“输血申请单“署名的受血者是否确实无误；（3）检查受血者的 ABO 血型、Rh 血型、检查受血者是否存在有临床意义的抗体；（4）作好受血者的 ALT、HbsAg 、Anti-HBs、HBeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIVl2、梅毒等项目。3供体血的检查：（1）检查、确认供体全血和含红细胞的血液成分的 ABO 血型；（2）检查是否标有
