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1、心脏起搏器是一种植入于体内的电子治疗仪器，通过脉冲发生器发放由电池提供能量的电 脉冲，通过导线电极的传导，刺激电极所接触的心肌，使心脏激动和收缩，从而达到治疗 由于某些心律失常所致的心脏功能障碍的目的。起搏原理脉冲发生器定时发放一定频率的脉冲电流，通过导线和电极传输到电极所接触的心肌（心房或心室），使局部心肌细胞受到外来电刺激而产生兴奋，并通过细胞间的缝隙连接或闰盘连接向周围心肌传导，导致整个心房或心室兴奋并进而产生收缩活动。需要强调的是，心肌必须具备有兴奋、传导和收缩功能，心脏起搏方能发挥其作用。人工心脏起搏适应证人工心脏起搏分为临时和永久两种，它们分别有不同的适应证。1.临时心脏起搏适应证
2、临时心脏起搏适应证临时心脏起搏是一种非永久性植入起搏电极导线的临时性或暂时性人工心脏起搏术。起搏电极导线放置时间一般不超过 2 周，起搏器均置于体外，待达到诊断、治疗和预防目的后随即撤出起搏电极导线。如仍需继续起搏治疗则应考虑置入永久性心脏起搏器。任何症状性或引起血流动力学变化的心动过缓患者都是临时心脏起搏对象。临时心脏起搏的目的通常分为治疗、诊断和预防。（1）治疗方面）治疗方面1）阿-斯综合征发作：各种原因（急性心肌梗死、急性心肌炎、洋地黄或抗心律失常药物等引起的中毒、电解质紊乱等）引起的房室传导阻滞、窦房结功能衰竭而导致的心脏停搏并出现阿-斯综合征发作，都是紧急临时心脏起搏的绝对指征。2）
3、心律不稳定的患者在安置永久心脏起搏器之前的过渡。3）心脏直视手术引起的三度房室传导阻滞。4）药物治疗无效的由心动过缓诱发的尖端扭转型和（或）持续性室性心动过速。（2）诊断方面）诊断方面作为某些临床诊断及电生理检查的辅助手段。例如判断：窦房结功能；房室结功能；预激综合征类型；折返性心律失常；抗心律失常药物的效果。（3）预防方面）预防方面1）预期将出现明显心动过缓的高危患者）预期将出现明显心动过缓的高危患者常见的有急性心肌梗死的某些缓慢心律失常、心脏传导系统功能不全的患者拟施行大手术及心脏介入性手术、疑有窦房结功能障碍的快速心律失常患者进行心律转复治疗、原先存在左束支阻滞的患者进行右心导管检查时。
4、2）起搏器依赖的患者）起搏器依赖的患者在更换新心脏起搏器时的过渡。2.永久心脏起搏适应证永久心脏起搏适应证随着起搏工程学的完善，起搏治疗的适应证逐渐扩大。早年植入心脏起搏器的主要目的是为挽救患者的生命，目前尚包括恢复患者工作能力和生活质量。目前主要的适应证可以简单的概括为严重的心跳慢、心脏收缩无力、心跳骤停等心脏疾病。（1）I 类适应证主要包括类适应证主要包括1）窦房结功能不全者）窦房结功能不全者记录到有症状的窦房结功能障碍，包括经常出现导致症状的窦性停搏。有症状的变时性不佳者。由于某些疾病必须使用某类药物，而这些药物又可引起窦性心动过缓并产生症状者。2）成人获得性房室传导阻滞（）成人获得性房
5、室传导阻滞（AVB）者）者任何阻滞部位的度 AVB 和高度 AVB，并发有症状的心动过缓（包括心衰）或有继发于 AVB 的室性心律失常。长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而该药物又可导致度 AVB 和高度 AVB（无论阻滞部位），并发有症状的心动过缓者。清醒状态下任何阻滞部位的度 AVB 和高度 AVB 且无症状的患者，被记录到有 3 秒或更长的心脏停搏，或逸搏心率低于 40bpm，或逸搏心律起搏点在窦房结以下者。清醒状态下任何阻滞部位的度 AVB 和高度 AVB，无症状的心房颤动和心动过缓者有一个或更多至少 5 秒的长间歇。导管消融房室结后出现的任何阻滞部位的度 AVB 和高度 AV
6、B。心脏外科手术后没有可能恢复的任何阻滞部位的度 AVB 和高度 AVB。神经肌肉疾病导致的任何阻滞部位的度 AVB 和高度 AVB，如强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征（Kearn-Sayre 综合征）、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者。伴有心动过缓症状的度 AVB，无论分型或阻滞部位。任何阻滞部位的无症状度房室阻滞平均心室率分或40 次/分伴有心脏增大或左室功能异常或阻滞在房室结以下者。无心肌缺血下运动时的度或度 AVB。3）慢性双分支阻滞的患者）慢性双分支阻滞的患者伴有高度 AVB 或一过性度 AVB。伴有度型AVB。伴有交替性束支阻滞。4）急性心肌梗死伴房室传导阻滞）急性心肌梗死伴
7、房室传导阻滞ST 段抬高心肌梗死后，His-Purkinje 系统的持续性度 AVB 合并交替性束支阻滞或度 AVB；一过性严重度或度房室结下的 AVB并合并有束支阻滞；持续性并有症状的度或度 AVB。5）颈动脉窦过敏和心脏神经性晕厥者）颈动脉窦过敏和心脏神经性晕厥者自发性颈动脉刺激和颈动脉按压诱导的心室停搏时间3s 导致的反复性晕厥。持续性或有症状的缓慢性心律失常且没有恢复希望的心脏移植术后患者。长间歇依赖的室速，伴或不伴 QT 间期延长者。左室射血分数35%，完全性左束支传导阻滞且 QRS150ms，窦性心律，心功能分级（NYHA）、级或理想药物治疗后能活动的 NYHA级心力衰竭患者，应植
8、入 CRT或 CRT-ICD。ICD 的适应证如下：室颤或血流动力学不稳定的持续性室速（VT），除外其他可逆原因，导致心脏骤停的存活者；有器质性心脏病且有自发持续性 VT 者，无论血流动力学是否稳定；有晕厥史，电生理检查明确诱发血流动力学不稳定的持续性 VT 或室颤（VF）；心肌梗死 40d 后，左室射血分数35%，NYHA或级；非缺血性扩张性心肌病，左室射血分数35%，NYHA或级；心肌梗死前有左室功能不全，心肌梗死40d 后，左室射血分数30%，NYHA级；心肌梗死后，左室射血分数40%，非持续性 VT 或电生理检查诱发出 VF 或持续性 VT。（2）a 类适应证主要包括类适应证主要包括1
9、）窦房结功能不全者）窦房结功能不全者窦房结功能障碍导致心率3 秒者，要考虑植入永久性心脏起搏器。心动过速的起搏治疗仅限于导管消融和（或）药物治疗失败，或不能耐受药物副作用且反复发作的室上速患者。高危的长 QT 综合征患者。以下心衰患者可植入 CRT 或 CRTICD：左室射血分数35%，完全性左束支传导阻滞且 QRS 在 120ms 至 149ms 之间，窦性心律，心功能分级（NYHA）、级或理想药物治疗后能活动的 NYHA级心力衰竭患者；左室射血分数35%，非左束支传导阻滞且 QRS150ms，窦性心律，心功能分级（NYHA）、级或理想药物治疗后能活动的 NYHA级心力衰竭患者；理想药物治疗
10、后左室射血分数35%合并房颤的心衰患者，若需要心室起搏或符合 CRT 指征且房室结消融或药物治疗后可保证 100%心室起搏；理想药物治疗后左室射血分数35%，且需要新装或更换器械而且依赖心室起搏（40%）。有心源性猝死（SCD）风险（主要 SCD 风险：心脏骤停史、自发持续性 VT、自发非持续性 VT、SCD 家族史、晕厥、左室厚度30mm、运动时血压反应异常；可能的 SCD风险：房颤、心肌缺血、左室流出道梗阻、突变高危、强竞技性体力活动时）的梗阻性肥厚型心肌病患者应植入 DDD-ICD。ICD 的推荐指征如下：非缺血性扩张性心肌病，显著左室功能异常，不能解释的晕厥；持续性室速，即使心室功能正
11、常或接近正常；肥厚型心肌病患者有一项以上主要SCD 危险因素；致心律失常性右室发育不良/心肌病患者有一项主要的 SCD 危险因素（包括电生理检查诱发 VT，心电监护的非持续性 VT，男性，严重右室扩大，广泛右室受累，30%时需抽气或放置引流管。误入锁骨下动脉：应拔除针头和（或）导引钢丝并局部加压止血（切勿插入扩张管），通常无需特殊处理。心脏穿孔心脏穿孔少见。处理：应小心将导管撒回心腔，并严密观察患者血压和心脏情况。一旦出现心包压塞表现，应考虑开胸行心包引流或作心脏修补。继续安置电极时应避免定位在穿孔处。感染感染少见。处理：一旦局部有脓肿形成者保守治疗愈合的机会极少，应尽早切开排脓、清创，拔除创
12、口内电极导线，择期另取新的植入途径。膈肌刺激膈肌刺激少见。可引起顽固性呃逆。植入左室电极导线时较常见。处理：降低起搏器输出或改为双极起搏。若症状持续存在，应重新调整电极位置。（4）与电极导线有关的并发症及处理）与电极导线有关的并发症及处理1）阈值升高）阈值升高处理：通过程控增高能输出，必要时需重新更换电极位置或导线。2）电极脱位与微脱位）电极脱位与微脱位明显移位时 X 线检查可以发现，而微脱位者 X 线透视可见电极头仍在原处，但实际已与心内膜接触不良。处理：通常需重新手术，调整电极位置。3）电极导线折断或绝缘层破裂）电极导线折断或绝缘层破裂如阻抗很低则考虑绝缘层破损；如阻抗很高，则要考虑电极导
13、线折断。处理：多需重新植入新的电极导线。（5）与起搏器有关的并发症及处理）与起搏器有关的并发症及处理随着工程学方面的进展，起搏器等起搏器本身的故障已罕见，偶见的起搏器故障为起搏器重置、起搏器电池提前耗竭，前者为受外界干扰（如强磁场），需重新程控起搏器，后者需及时更换起搏器。另外，尚可出现感知功能障碍，多为起搏器设置了不适当感知参数而非起搏器本身的机械故障，包括感知不良和感知过度。（6）与起搏系统有关的并发症及处理）与起搏系统有关的并发症及处理1）起搏器综台征（）起搏器综台征（PMS）使用 VVI 起搏器的某些患者可出现头昏、乏力、活动能力下降、低血压、心悸、胸闷等表现，严重者可出现心力衰竭，称
14、为起搏器综合征。处理：若发生 PMS 且为非起搏依赖者，可减慢起搏频率以尽可能恢复自身心律，必要时更换为房室顺序起搏器。2）起搏器介导的心动过速（）起搏器介导的心动过速（PMT）是双腔起搏器主动持续参与引起的心动过速。为心房电极感知到逆传的 P 波，启动 AVD 并在 AVD 末发放心室脉冲，后者激动心室后再次逆传至心室，形成环形运动性心动过速。室性期前收缩、心房起搏不良是诱发 PMT 的最常见原因。可通过程控为更长的 PVARP、适当降低心房感知灵敏度、延迟感知房室间期或启动起搏器对 PMT 的自动预防程序等预防。终止方法有起搏器上放置磁铁、延长PVARP、程控起搏方式为心房无感知（DVI、
15、VVI、DOO）或非跟踪方式（DDD）或启用起搏器具有的终止 PMT 的自动识别和终止程序。随访及常见故障处理2.常见故障及处理常见故障及处理通常表现为无刺激信号、不能夺获或不能感知。（1）无刺激脉冲）无刺激脉冲可能有下列常见原因之一：1）如放置磁铁后可解决问题，则其原因多半是过感知或使用了正常的一些起搏功能如滞后。前者多由于电磁干扰、肌电位、交叉感知或 T 波过感知等引起，应降低感知灵敏度，而后者无需处理。2）电极导线或起搏器故障：可能是由于与起搏器相连的螺丝松动或脱接、电极导线导体故障或电极导线绝缘层破损或电池耗竭。处理：重新手术旋紧螺丝或更换起搏电极导线或起搏器。（2）不能夺获可能有下列
16、原因之一）不能夺获可能有下列原因之一1）起搏阈值升高）起搏阈值升高电极导线末端电极的输出不能有效刺激与电极相连的心肌，是为传出阻滞。处理：可临时提高输出电压，纠正可能引起的原因，如应用激素、纠正电解质紊乱或更换起搏位置。2）电极导线故障、电极脱位或电池耗竭）电极导线故障、电极脱位或电池耗竭根据具体原因采取更换或重新放置电极导线或更换起搏器。（3）不能感知）不能感知可能为下列原因之一：1）心内膜信号太小（电解质紊乱、酸中毒引起的暂时改变或心肌梗死或心肌病引起的局部心内膜永久性改变）：此时需提高感知灵敏度，或更换起搏位置。2）电极脱位、故障或起搏器故障根据具体原因采取重新放置或更换电极导线或起搏器。安置人工心脏起搏器的护理常规安置人工心脏起搏器的护理常规 人工心脏起搏器是应用电子仪器模拟窦房结的功能按一定的频率直接刺激心脏，有节律地人工心脏起搏器是应用电子仪器模
