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1、1第第 20 章：其他（章：其他（25 分左右）分左右）第第 1 节：无菌技术节：无菌技术一、灭菌、消毒概念和方法一、灭菌、消毒概念和方法灭菌灭菌: :是指是指杀灭一切活的微生物杀灭一切活的微生物（范围广范围广） 。消毒消毒: :是指杀是指杀灭病原微生物和其他有害微生物灭病原微生物和其他有害微生物（不能杀灭芽胞不能杀灭芽胞）常用的灭菌、消毒法：1.高压蒸气法高压蒸气法：最常用的消毒方法最常用的消毒方法，效果亦很可靠，主要是敷料消毒敷料消毒。2.煮沸法 3.火烧法：只用于金属器械。 4.药液浸泡法：0.1%0.1%新洁尔灭浸泡新洁尔灭浸泡 3030 分钟分钟，主要是手术器械消毒手术器械消毒。5.
2、甲醛蒸气熏蒸法二、手术洗手方法和原则二、手术洗手方法和原则1.肥皂水刷手法 （1）先用肥皂和流水将手臂清洗一遍。（2）再用无菌毛刷蘸煮过的肥皂软膏或 2%消毒肥皂水肥皂水刷洗手臂。从指尖到肘上从指尖到肘上 10cm10cm，按照这个方法洗洗 3 3 遍，每遍在肘上较遍，每遍在肘上较前一次低前一次低 2cm2cm。（3）将手臂浸泡在 70%的酒精酒精桶内 5 5 分钟分钟，范围至肘上至肘上 6cm6cm。2.碘伏刷手法（1）用肥皂水肥皂水刷洗双手、前臂至肘上肘上 6cm6cm，刷两遍，刷两遍共 5 分钟。 （2）用流水冲净，无菌纱布擦干。 （3）最后用浸透碘伏碘伏的纱布涂抹双手和前臂两遍两遍三、
3、不同手术区消毒范围和原则三、不同手术区消毒范围和原则消毒范围至少要包括切口周围消毒范围至少要包括切口周围 15cm15cm 的区域的区域四、手术中的无菌原则四、手术中的无菌原则1.手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触有菌地带。2.不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。3.手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套。4.在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背背对背地转身到达另一位置。5.做皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用 70%酒精再涂擦消毒皮肤一次6.切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。 7.手术进行时不应开窗通风或用电扇，室
4、内空调机风口也不能吹向手术台。 第第 2 节：围手术期处理节：围手术期处理一、术前准备一、术前准备1.概念概念手术前准备的目的是为患者手术做准备和促进术后的康复。2.目的目的（1）急症手术急症手术：什么肠破裂脾破裂手术（2）限期手术限期手术：恶性肿瘤的手术恶性肿瘤的手术，不是很急，但是越早越好。（3）择期手术择期手术：有充分时间来准备的手术有充分时间来准备的手术，如溃疡病的胃大部切除术溃疡病的胃大部切除术、甲状腺大部切除术甲状腺大部切除术。3.一般准备一般准备（1）心理准备2（2）生理准备：预防感染，术中严格按照无菌原则，手术操作要轻柔，减少组织损伤，是防止感染的重要环节。下列情况要预防性的使
5、用抗生素：涉及感染病灶或切口接近感染区的手术；胃肠道手术；操作时间长的大手术；污染的创伤、清创时间较长或难以彻底清创者；癌肿手术；心血管手术；人工制品植入术；脏器移植术。（4）胃肠道准备：非胃肠手术病非胃肠手术病人人：术前术前 1212 小时禁食，术前小时禁食，术前 4 4 小时禁水小时禁水（目的为防止麻醉或手术中呕吐引起窒息目的为防止麻醉或手术中呕吐引起窒息） 。（5）如有发热（超过 38.5 度）或女病人月经来潮，延迟手术，手术前取下活动牙齿。（6）热量、蛋白质和维生素：术前一周左右，根据不同状态，经口或经静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素。一般的择一般的择期手术病人的静息能量消耗值（期手
6、术病人的静息能量消耗值（REEREE）约）约增加增加 10%10%。4.特殊准备：特殊准备：（1）高血压高血压：病人血压只要病人血压只要160/100mmHg160/100mmHg 就可以手术，就可以手术，术前不用降压药术前不用降压药。（2）心脏病心脏病：手术耐受力最差的病人是手术耐受力最差的病人是急性心肌炎急性心肌炎；急性心梗急性心梗 6 6 个月内不能行手术个月内不能行手术；心衰控制心衰控制 3-43-4 周可以手术周可以手术。（3）肾脏疾病肾脏疾病：轻、中度肾功能损害者，经过内科处理，都能较好的耐受手术；重度肾功能损害者，只要在有效的透析疗重度肾功能损害者，只要在有效的透析疗法处理下，也
7、可以行手术法处理下，也可以行手术。（4）肾上腺皮质功能不足肾上腺皮质功能不足：除慢性肾上腺皮质功能不足病人外，凡是正在应用或在 612 个月内曾应用激素治疗超过 12周者，可在可在手术前手术前 2 2 日开始改为氢化可的松静滴，直至手术应激过去后，便可停用日开始改为氢化可的松静滴，直至手术应激过去后，便可停用（每日（每日 100mg，手术当日给，手术当日给 300mg，手术，手术后每日后每日 100200mg） 。（5）糖尿病糖尿病：将病人血糖稳定于轻度升高状态：5.65.611.2mmol/L11.2mmol/L、尿糖就可以手术、尿糖就可以手术（不用非得降到正常才行手术）不用非得降到正常才行
8、手术）；任何糖尿病人需要手术，无论任何糖尿病人需要手术，无论术前术后都改用胰岛素术前术后都改用胰岛素。二、术后处理：二、术后处理：1.引流：引流：乳胶片引流，术后乳胶片引流，术后 1 12 2 天天拔除拔除；烟卷引流，术后烟卷引流，术后 7272 小时小时才能拔除才能拔除；T T 型管需型管需 2 2 周周以上以上（如果拔管过早，纤维管（如果拔管过早，纤维管道尚未形成，会使胆汁流入腹腔，发生腹膜炎）道尚未形成，会使胆汁流入腹腔，发生腹膜炎） 。2.卧位：卧位：（1）全身麻醉全身麻醉：未清醒者取：未清醒者取去枕平卧位去枕平卧位，头偏向一侧头偏向一侧，防止误吸；，防止误吸；（2）头颅手术头颅手术：
9、无休克昏迷者，用：无休克昏迷者，用 15-30 度度头高脚低位头高脚低位；（3）颈胸部手术颈胸部手术：用：用高半坐位高半坐位，有利于呼吸和引流；，有利于呼吸和引流；（4）腹部手术腹部手术: 用用低半坐位低半坐位，减少腹部张力；，减少腹部张力；（5）休克的病人休克的病人：用：用头躯干抬高头躯干抬高 20-3020-30 度度、下肢抬高下肢抬高 15-2015-20 度度的体位。的体位。记忆歌诀记忆歌诀：全麻平；颈胸高；腹部低全麻平；颈胸高；腹部低3.各种不适的处理：各种不适的处理：（1）疼痛：手术后最常见的症状；3（2）恶心、呕吐：常为麻醉反应所致，麻醉作用消失后即可停止；（3）腹胀（4）呃逆4
10、.胃肠道：胃肠道：术后术后 2-3 天可以饮水、进流食（或天可以饮水、进流食（或肛门排气后可以进流食肛门排气后可以进流食） ，7-97-9 天进普通饮食天进普通饮食。5.缝线拆除：缝线拆除：血流丰富拆线快；不丰富拆线慢血流丰富拆线快；不丰富拆线慢！头、面、颈部在术后 45 天拆线，下腹及会阴部 67 天，上腹部、背部和臀部 79 天，四肢 1012 天，减张缝线14 天拆除。记忆歌诀记忆歌诀：头面颈头面颈 4545 ；下腹会阴；下腹会阴 7 7 ；胸上背臀；胸上背臀 9 9 ；1212 四肢四肢 1414 减（张）减（张） 。6.6.切口及愈合的分类：（必考点）切口及愈合的分类：（必考点）注：
11、可能污染与污染切口的区别：注：可能污染与污染切口的区别：屈氏韧带分上下消化道屈氏韧带分上下消化道：上消化道为可能污染切口上消化道为可能污染切口、下消化道是污染切口下消化道是污染切口。清洁切口清洁切口，用“”表示，如甲状腺大部切除术可能污染切口可能污染切口，用“”表示，如胃大部切除术污染切口污染切口，用“”表示，如阑尾穿孔切口甲级甲级愈合用“甲”表示，指愈合良愈合良好的切口好的切口I/甲II/甲III/甲乙级乙级愈合用“乙”表示，指愈合处有炎性反应，但未化脓有炎性反应，但未化脓，如红肿、硬结、血肿、积液等I/乙II/乙III/乙丙级丙级愈合“丙”表示，指切口化脓切口化脓，需作切开引流的切口I/丙
12、II/丙III/丙三、术后主要并发症：最常见的三、术后主要并发症：最常见的疼痛疼痛；1.术后出血：术后出血：胸腔手术后，引流出血液胸腔手术后，引流出血液每小时超过每小时超过 100ml100ml，就提示有内出血，就提示有内出血进行性血胸进行性血胸: : 引流出血液引流出血液每小时超过每小时超过 200ml200ml，持续，持续 3 3 小时小时。2.发热：发热：术后术后 2424 小时内发热，为非感染性发热小时内发热，为非感染性发热，属正常现象。术后术后 3 36 6 日的发热，最有可能的原因是日的发热，最有可能的原因是感染感染。3.术后尿潴留：术后尿潴留：麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀
13、胱和后尿道括约肌反射性痉挛以及病人不习惯床上排尿所致。首先要安定病人情绪，协助病人坐于床沿或立起排尿；下腹部热敷、用止痛药解除切口疼痛等，使病人自行排尿。如果还不行，必要时可行导尿术，如导出的尿液量如导出的尿液量 500ml500ml 以上，应留导尿管以上，应留导尿管 1 12 2 天，有利于膀胱功能的恢复天，有利于膀胱功能的恢复。4.恶心、呕吐：恶心、呕吐：麻醉反应所致麻醉反应所致。5.呼吸系统并发症呼吸系统并发症：肺膨胀不全（肺不张） 多见于上腹部手术，要鼓励病人深呼吸，咳嗽，解除支气管阻塞。6.切口裂开：切口裂开：多发生在术后多发生在术后 1 1 周内周内，常见于腹腔内压力骤然增高所致常
14、见于腹腔内压力骤然增高所致，如腹胀、咳嗽等，处理：处理：减张缝合，减张缝合，1414 天拆线天拆线。第第 3 节：外科病人的营养代谢节：外科病人的营养代谢一、外科病人的营养需求外科病人的营养需求（一）（一）记住几个数字：记住几个数字：2525、3030、3535、4.184.18；1、正常人每天每公斤体重需要、正常人每天每公斤体重需要 25kcal25kcal 热量；热量；2、合并了严重的感染、创伤的患者，每天每公斤体重需要、合并了严重的感染、创伤的患者，每天每公斤体重需要 30-35kcal30-35kcal 热量。热量。3、1kcal=4.18KJ1kcal=4.18KJ（国际上用焦耳（国
15、际上用焦耳,我国用我国用 kcal）（二）营养状态的评定：（二）营养状态的评定： 1.人体测量：体重体重、上臂周径；2.三甲基组氨酸测定；3.内脏蛋白蛋白测定，血清蛋白（白蛋白）转铁蛋白，前白蛋白；44.淋巴细胞淋巴细胞计数：周围血淋巴细胞计数可反映机体免疫状态；5.氮平衡试验。记住三个词记住三个词：体重体重，蛋白蛋白和和淋巴细胞淋巴细胞注：注：血小板计数不是病人营养状态评定的依据血小板计数不是病人营养状态评定的依据。二、创伤与感染的代谢变化与营养需求二、创伤与感染的代谢变化与营养需求对糖的利用率下降，容易发生高血糖、尿糖。 蛋白质分解加速，尿氮排出增加，出现负氮平衡。 糖异生活跃，脂肪分解明
16、显加快。创伤感染创伤感染没有进食没有进食的病人，代谢的是的病人，代谢的是蛋白质蛋白质；创伤感染后创伤感染后进食进食的病人，代谢的是的病人，代谢的是葡萄糖葡萄糖；三、外科病人的营养补充三、外科病人的营养补充1、肠内营养肠内营养：最常见的并发症：最常见的并发症误吸误吸；2、肠外营养肠外营养：最常见的并发症：最常见的并发症糖代谢异常糖代谢异常和和感染感染（处理：拔出导管）的并发症。（处理：拔出导管）的并发症。（一）肠外营养（一）肠外营养（考点）考点）1.适应证 （1）不能正常进食）不能正常进食（2）严重烧伤和严重感染）严重烧伤和严重感染（3）溃疡性结肠炎）溃疡性结肠炎（4）坏死性胰腺炎）坏死性胰腺炎2.肠外营养的途径途径（2 种）：种）：（1）2 2 周以内（短期的）周以内（短期的）：采用周围静脉补给采用周围静脉补给：3%5%
