2013欧洲高血压管理指南-中文版

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1、1 前言 1.1 理念 欧洲高血压学会（ESH）和欧洲心脏病学会（ESC）延续了 2003 年和 2007 年所发布的两版指南，推出了 2013 年高血压管理指南。尽管时隔 6 年，这版指南的发布还是很及时的，因为这 6 年中学者们开展了很多重要的研究，获得了很多诊断和治疗的有用结果，这使得修订和扩展之前的指南变得十分必要。新版指南延续了前两版指南的一些基本原则，即： （1）通过广泛复习文献，选择恰当的研究作为推荐基础； （2）随机对照研究及其 meta 分析作为最高等级优先选择，但不排除观察性研究和其他的适当的科学研究结果，尤其在诊断方面； （3）首次提出证据等级和推荐强度，从而使得临床医生

2、更重视证据，而不仅仅依据专家的意见。尽管 2003 和 2007 版指南未能这么做，2013 版指南为感兴趣的读者提供标准路径，提供分类和分级的证据（表 1 和 2） 。这能充分警示医师在工作中不能只把专家意见当做指导意见而不去寻求可靠证据。在日常的临床工作中，当缺乏充分的科学依据时，医务工作者只能根据常识和个人经验开展工作，而这又往往是不一定正确的。只要能充分认识到这两点，就能避免指南不仅仅是行业规定，而是在研究缺乏证据的新观点时的有力依据。 第四点原则， 就是为了教育的目的，新版指南还提供大量表格及简明的推荐， 使医生在临床工作中可以更方便快捷的参考。 2013版指南编纂课题组由ESH和E

3、SC共同委任， 成员专业水平受到同行认可，相互间不存在学术分歧。每位成员都被分派了具体的编纂任务，而后再由 3 位协作成员和两位分别来自 ESH 和 ESC 的主席审查，最后经过历时 18 个月的反复的会议讨论和协商才最终定稿。而在出版之前，最终稿仍需经过 42 位审稿人两次阅稿，其中一半是由 ESH 和 ESC 推荐的。所以我们可以很自信的说，2013 版的指南是欧洲学者和医师们在高血压疾病管理和治疗上的智慧结晶。 指南编纂的费用由 ESH 和 ESC 共同承担。 表 1 建议的分类 建议的分类 定义 推荐强度 I 类 有证据表明或普遍认为施予治疗手段将确实获益和有效的。 建议使用 II 类

4、 对治疗手段有分歧意见或相左证据的。 IIa 类 证据或意见倾向于有用或有益的。 应该考虑 IIb 类 有效或有益证据或意见不那么强的。 可以考虑 III 类 有证据表明或普遍认为施予治疗手段并不能获益或有效的，甚至有害的。 不建议 表 2 证据等级 A 级 来自于多重随机临床试验或 meta 分析的数据 B 级 来自于单个随机临床试验或大型非随机研究 C 级 专家共识或小型研究、回顾性分析等 1.2 更新 由于出现了许多诊断和治疗高血压方面的新证据，新指南和既往版本有了较多的不同2。主要在于： （1）欧洲高血压及血压控制的流行病学数据； （2）强调家庭自测血压（HBPM）的预后价值及在高血压

5、诊治方面的作用，仅次于动态血压监测（ABPM） ； （3）更新夜间血压、白大衣高血压和隐性高血压的预后意义； （4）重新强调包括整合血压、心血管危险因素、无症状器官损害和临床并发症在内的总的心血管危险的评估； （5）更新无症状器官损害包括心脏、血管、肾脏、眼和脑的预后意义； （6）考虑超重和目标体重指数（BMI）对高血压的危险； （7）年轻人高血压； （8）降压起始治疗：更多循证医学标准，正常高值血压无需药物治疗； （9）血压的靶目标值：有更多循证医学标准，无论高危和低危患者，目标收缩压（SBP）均为 140 mm Hg； （10）单药治疗起始药物自由选择，无等级排序； （11）修改首选两药联

6、合的方案； （12）更新达到目标值的治疗流程； （13）特殊情况的降压治疗策略； （14）更新老年患者降压治疗的推荐； （15）八旬老年人的降压治疗； （16）特殊关注顽固性高血压和新的治疗方法； （17）更加关注对靶器官损害的治疗； （18）对高血压病长期管理的新方法。 2 流行病学 2.1 血压与心血管和肾脏损害的关系 既往研究已经充分阐述了血压与心血管事件与肾功能损害之间的关系，在既往的指南中也已将研究结果详细写明，大致可总结如下： （1）血压是许多心血管事件及终末期肾病（ESRD）的独立连续相关因素3-5，这对所有年龄阶段和种群都适用6,7； （2）这种相关性所涉及的血压范围为收缩压

7、110-115mmHg 或更高以及舒张压 70-75mmHg，而对大于 50 岁的人群，收缩压对上述事件的预示性强于舒张压8,9。在老年群体中，脉压可能是一种潜在的提示性指标。10这在单纯收缩期高血压（ISH）的患者有着较高心血管事件发病率的现象中也能得到印证； （3）另一种相关因素是非诊室高血压，比如 ABPM 和 HBPM（详见章节3.1.2） ； （4）血压和心血管事件发病率及死亡率间的关系还受到其他心血管事件危险因素的共同影响，当血压高时，代谢相关的危险因素要比血压低时常见许多。 2.2 高血压的定义和分类 由于血压和心血管、肾脏疾病间的连续相关性，要界定正常血压和高血压就存在着一定的

8、困难。 而人群的收缩压和舒张压呈单峰分布也使得这种界定不难么容易。14然而在实践中血压界定值仍旧得到了广泛应用，既用于确立诊断，有用于指导治疗。新版中的高血压分类建议较旧版并未进行更改（表 3） 。基于多个RCT 研究中患者治疗后血压降低的受益证据，将高血压定义为收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg（详见章节 4.1 和 4.2） 。这一标准适用于青年、中年和老年人群。而由于缺乏儿童和青少年的干预试验数据，儿童和青少年则采用不同的标准。根据男孩和女孩的年龄、体重指定的儿童及青少年高血压诊断、评估和治疗细则已由 ESH 另行发表。15 表 3 诊室血压水平的定义和分类 分类 SBP（mm

9、 Hg） DBP（mm Hg） 理想血压 120 和 80 正常血压 120-129 和（或） 80-84 正常高值 130-139 和（或） 85-89 1 级高血压 140-159 和（或） 90-99 2 级高血压 160-179 和（或） 100-109 3 级高血压 180 和（或） 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 注 ：SBP ：收缩压 ；DBP ：舒张压 ；单纯收缩期高血压根据 SBP 水平分为 1，2，3 级 ；当 SBP 和 DBP 分属于不同级别时，以较高的分级为准 2.3 高血压的患病率 欧洲不同国家高血压患病率以及血压值随时间变化的趋势之间可比较的数据有限。

10、一般人群总的患病率大概在 30%45%，随年龄增长急剧增加。16欧洲各国间的平均血压水平也有明显不同，这在过去 20 年中没有系统的变化趋势。17-37 由于缺乏可比较的数据，有学者建议使用高血压的替代指标。中风死亡率是一个很好的选择，因为高血压是迄今为止该类事件的最重要原因。已有研究报道了这二者间存在着密切的相关性。39欧洲的中风死亡率和趋势已被世界卫生组织统计和分析，西欧国家已明显表现出了下降趋势，而东欧国家则显出明显的上升趋势。40 长期以来，高血压管理指南都是以血压值为决定治疗与否或者治疗方式的唯一或主要标准的。ESC、ESH 和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）于 1994 年联合发表了

11、预防冠心病（CHD）的临床指南，41尤其强调了预防冠心病的工作是与总体（或全球）心血管疾病密切相关的。这样的观点已经被广泛接受而且早已写进旧版的指南中了。1,2这种观点基于这样一种事实，那就是只有小部分患者只表现了单纯的血压增高，而绝大部分人群则伴有更多的心血管事件风险因素。此外，当高血压和其他心血管事件的危险因素同时存在时，他们相互之间会有协同作用，会产生 1+12 的效果。因此，高危人群的治疗策略势必要与低危人群有所不同。有证据表明，控制高危人群的血压往往需要将抗高血压药物治疗联合其他方法，比如积极的降脂治疗。在治疗高血压的同时也应考虑总体的心血管事件风险，以使治疗的成本效益最大化。 2.

12、4.1 总心血管风险评估 要评估患已患有诸如心血管疾病、糖尿病、冠心病等单个疾病患者的心血管事件风险是很容易的，在这样的情况下，心血管事件的风险是较高的，需要采取积极的降低风险的措施。而大量伴有高血压的患者却不在上述情况之列，要对伴有高血压的患者进行风险评估和治疗策略的选择有赖于使用新的模型。 目前已有多种计算机辅助的心血管事件风险评估方法，41-48这些方法的价值和不足最近也得到了回顾。49基于欧洲大型队列研究的结果，学者们建立了冠心病风险系统评估（SCORE）模型。SCORE 模型纳入了年龄、性别、吸烟史、总胆固醇和收缩压等指标，用以评估 10 年心血管事件死亡率（而非单纯的冠心病） ，4

13、3而且还根据欧洲多个不同的国家进行了校准。而在国际上，一般有两种表格，分别适用于高危和低危国家。 这些模型表格能帮助医生进行风险的评估和管理，但这需要医师利用经验和知识进行理解，尤其要考虑当地的具体情况。而且，总体的心血管事件风险评估与其他策略相比，与临床结局改善的相关性还需要去充分验证。 有下列情况者危险性可能更高： 习惯久坐者或中心性肥胖者：与比老年人相比，年轻人与肥胖相关的危险性增加更大； 贫困者及少数民族； 空腹血糖（GLU）升高伴或不伴糖耐量异常； 甘油三酯、纤维蛋白原、载脂蛋白 B、脂蛋白 a 或高敏 C 反应蛋白升高者； 有早发心血管病家族史者（男性 55 岁前，女性 65 岁前

14、） 。 SCORE 通过预测 10 年内心血管事件死亡风险的方式来表达心血管事件风险水平， 由于该模型侧重于年龄，所以即便是在伴有额外风险因素的年轻高血压患者中，实际的总体风险也可能要低些。然而如果不充分的处理，这类患者将有可能在数年内转变为部分不可逆的高风险人群。对于年轻患者，应根据量化的相对风险或者评估心脏和血管年龄来进行治疗。 这种相关性表格已经由欧洲预防心血管疾病联合学会临床指南收录，50这对年轻患者的治疗很有帮助。 进一步强调对无症状的靶器官损害的判断是非常必要的，因为高血压相关的多器官无症状改变都提示着心血管疾病的进展， 这比单一的危险因素要明显危险得多。关于靶器官损害将在章节 3

15、.7 中进行详细的论述。 近十年来，各种国际性的高血压管理指南将心血管事件风险分为很多种类，1,2,54,55比如按血压分类，心血管事件危险因子，无症状器官损害和伴有糖尿病的，有症状心血管疾病或者慢性肾脏疾病（CKD） ，这些在 2012 年 ESC 的预防指南里也有。50新版指南也保留了将心血管事件死亡可能分为低危、中危、高危和很高危层次的做法（图 1） ，50划分等级所依据的相关因子则总结于表 4 中。 图 1 总心血管危险分层 表 4 血压水平以外用于危险分层的其他因素 2.4.2 不足 现有评估 CV 风险的模型都存在一定的不足，靶器官损害在计算整体风险时具有多大的意义取决于我们利用现

16、有手段到底能够多准确的对这种损害进行评估。概念上的不足也是有的，应当牢记的是评估 CV 的风险是为了充分利用有限的资源来预防 CVD，也就是说，要根据风险等级来将预防手段进行分级。然而，风险分层却被医务工作者用来建立障碍，阻碍着治疗的进行。应当牢记的是，任何定义总体 CV 高风险的阈值都是特定的，就像高血压标准一样，高于这个阈值就需要干预，低于则不用处理。最后，年龄对总体 CV 风险的影响很大，因而在稍微年轻一些的患者（尤其是女性）中，即便有不止一个主要危险因素或者明显增高的相对危险因素，也不会被划归为高危组。与此相反，许多老年（ 70 岁）男性纸币同龄人群多了一点相对风险因素就会被划归为高危组。这样的结果就是， 大部分资源都集中用于老年人群， 尽管进行干预他们的潜在寿命都不会太长，而那些很可能在中年就进展为高危甚至部分不可逆的年轻群体则缺乏关注， 反而让他们失去了更长的潜在寿命。 2.4.3 总的心血管危险评价小结 3 诊断评估 对高血压患者的初始评估应包括： 确定高血压的诊断； 寻找继发性高血压的原因；评估心血管风险、器官损害和伴随的