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1、医院体外震波碎石告知书患者姓名 性别 性 年龄 岁 联系电话 诊诊断：断：1、 、 2、 3、 治治疗疗建建议议： ：您已被诊断为 结石，医师经综合考虑，认为您目前有行体外震波碎石的适应症，无明显禁忌症。为使您早日解除疾苦，建议您进行体外震波碎石。治治疗疗目的：目的：击碎结石便于排出。治治疗疗成功率成功率：目前体外震波碎石是一种治疗泌尿系统结石比较简单，有效的治疗方法，总体有效率在 95%以上，但不能保证所有的病人碎石都成功。风险风险告知：告知：一，体外震波碎石的并发症和风险我理解如果结石坚硬可能不能击碎和排出。碎石过程中及碎石结束结后结石排出过程中可能出现疼痛、恶心、呕吐等现象。碎石后可能出
2、现血尿、尿路感染、肾绞痛、肾周血肿，腹部胀痛等现象。较大的结石碎石后可能出现小结石堆积堵塞输尿管造成肾脏、输尿管梗阻，严重时可引起肾功能损害。少数病人碎石后可能引起病人原有疾病加重，如心脏病发作或加重。如果病人出现上述并发症，医师将会按照医学原则进行治疗，治疗费用由病人承担。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或在碎石中或碎石后出现相关的病情加重或心脑血管意外。我理解碎石后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响碎石效果。我已知道还有其他碎石方法，如气压弹道碎石，激光碎石等。本次碎石后今后仍有可能再次出现结石复发。二、体外震波碎
3、石的注意事项体积较大的结石需分疗程碎石，同一个部位间隔 7 天为一个疗程。碎石后观察半小时无不良反应可回家，7 天后到碎石中心复查。患者知情患者知情：我的医生已经告知我将要进行的碎石方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次碎石的相关问题。我并未得到碎石百分之百成功的许诺。患者签名 签名日期： 年 月 日 时 分患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期： 年 月 日 时 分医生医生陈陈述：述：我已经告知患者将要进行的碎石方式、此次碎石中及碎石后可能发生的并发症和风险、 可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次碎石的相关问题。医生签名 签名日期： 年 月 日 时 分
