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1、 中州科技大學中州科技大學 學生健康資料卡學生健康資料卡 ( (本頁學生自填本頁學生自填) ) 學號 Student ID No. 學 生 基 本 資 料 入學日期 年 月 部別、系所、班級 Department,Grade,Class 姓名 name 出生日期 Date of Birth 年 月 日 yyyy/mm/dd 血型 Blood type 性別 Gender 男 女 Male Female 身分證字號 (passport No.) 戶籍地址 Resident Address 學生本人行動電話 Mobile Phone Number 相片黏貼處 photo 現居地址 Address
2、同上 如右： 緊急聯絡人Emergency Contact 關係relationship 姓名name 電話Phone no 行動電話Cell phone no 健 康 基 本 資 料個人疾病史：勾選本人曾患過的疾病 Please check if you have medical history of : 特殊疾病現況或應注意事項 詳如病歷摘要 1.無 None 2.肺結核 Tuberculosis 3.心臟病 Heart disease 4.肝炎 Hepatitis 5.氣喘 Asthma 6.腎臟病 renal diseas 7.癲癇 Epilepsy 8.紅斑性狼瘡 SLE 9.血友病
3、 Hemophilia 10.蠶豆症 G6PD deficiency 11.關節炎 Arthitis 12.糖尿病 Diabetes Mellitus 13.心理或精神疾病 Mental or psychological disease： 14.癌症 Cancer： 15.海洋性貧血 Thalassemia: 16.重大手術名稱 Any surgery: 17.過敏物質名稱 Allergic to: 18.其他 Anything else： 領有重大傷病證明卡，類別 Have major illness certificate,type_ 領有身心障礙手冊，類別 等級：Have physica
4、l disabilities handbook,type_Level極重度 Extreme 重度 Severe 中度 Moderate輕度 Mild 若有上述特殊疾病尚未痊癒或仍在治療中，請主動告知並提供就診病歷摘要，以作為照護參考 If you are presently suffering form any of the abovemention conditions and are currently under treatment,related medical records(including current status and medical alert notices)may
5、 be provided as reference. 家族疾病史：患有重大遺傳性疾病之家屬稱謂 ，疾病名稱 Famely medical history:Which if any,of your family members have hereditary medical conditions/illness？_Condition/illness？_ 生 活 型 態 請勾選最合適的選項:Select the most appropriate items applied to you in the past one year. 1. 過去 7 天內（不含假日） ，睡眠習慣:How many ho
6、urs do you sleep a day?每日睡足 7 小時 7hours or more不足 7 小時 less then 7hours時常失眠 I have insomnia 2. 過去 7 天內（不含假日） ，早餐習慣:Do you have breakfast? 都不吃 No有時吃， 天 Occasionally _day每天吃，幾點吃？ 點 Everyday _ a.m. 3. 過去一個月內 （不含假日及寒暑假） ，若以每週至少運動 3 次，每次至少 30 分鐘為基準，心跳達每分鐘 130 下，您做到了嗎：Do you exercise at least 3 times a we
7、ek and at least 30 minutes each time?有 Yes沒有 No 4. 過去一個月內，吸菸行為:Smoking habit 不吸菸 No時常吸菸 often每天吸菸， 支/天 cigarettes/day已戒除 5. 過去一個月內，喝酒行為:Drinking habit 不喝酒 No時常喝酒 often每天喝酒， 杯/天 glasses/day已戒除 （1 杯的定義 glass：啤酒 beer 330 ml、葡萄酒 wine 120 ml、烈酒 45 ml） 6. 過去一個月內，嚼檳榔：Do you chew betel nuts?不嚼檳榔 No時常嚼檳榔 oft
8、en每天嚼檳榔， 粒/天 nuts/day已戒除 7. 常覺得焦慮、憂鬱嗎？ Do you feel anxious or depressed?Nosometimesoften 8. 常覺得胸悶嗎？ Do you feel tightness or pressure in the chest?Nosometimesoften 9. 常覺得胃痛嗎？ Do you have abdominal pain?沒有 No很少sometimes時常 often 10. 常覺得頭痛嗎？ Do you have headache? 沒有 No很少sometimes時常 often 11. 月經情況 （女生回答
9、） Menstrual period history(female student only) (1) 初次月經 At what age did you have your first menstrual period?無 No有，初經年齡： 歲 Yes,(Interval:_days) (2) 月經週期？Do you have regular period cycles?20 天 less then 20days21-40 天 20days to 40 days41 天 more then 41 days不規律（差異 7 天以上）irregular (3) 有無經痛現象？Do you suf
10、fer from menstrual cramps?沒有 No輕微 sometimes嚴重 Yes 12. 排便習慣：過去 7 天內，多久排便一次？How often do you excrete? 每天至少一次 everyday兩天 2 days三天 3 days四天以上more then 4 days 13. 網路使用習慣：過去 7 天內(不含假日)每日除了上課及作功課需要之外，累積網路使用的時間？how often do you use internet in the past a week?每天少於 1 小時 less then 1 hour a day每天約 1-2小時 1-2 ho
11、urs a day每天約 2-4 小時 2-4 hours a day每天約4-5小時4-5 hours a day每天約5小時或以上more then 5 hours a day 自 我 健 康 評 估 1. 過去一個月，一般來說，您認為您目前的健康狀況是？How do you think about your health condition 極好的 Very good 很好 Fairly good好 Good普通 Average不好 Worse 2. 過去一個月，一般來說，您認為您目前的心理健康是？How do you think about your mental health con
12、dition?極好的 Very good很好 Fairly good好 Good普通 Average不好 Worse 目前有哪些健康問題？請敘述:Please describe in detail your health related problems. 全身檢查項目 General examination 檢查日期 Date： 年 y 月 m 日 d 檢查結果登錄（請勾選） 檢查醫事人員 簽章 身高 Hight： 公分 cm 體重 Weight： 公斤 kg 腰圍 Waistline: 公分 cm 血壓 Blood Pressure： / mmHg 脈搏 Pulse Rate： 次 tim
13、e/分 min 視力檢查Visual Acuity 裸視Uncorreted：左眼 L 右眼 R 矯正視力Corrected：左眼 L 右眼 R 眼 eyes 無明顯異常 Normal 辨色力異常 Color blindness 其他 Others 耳鼻喉ear&nose&neck 無明顯異常 Normal 聽力異常Hear Abnormal：左 L 右 R疑似中耳炎，如：耳膜破損Rupture of Eardrum 扁桃腺腫大Tonsil Hypertrophy 耵聹栓塞Ceruminosis 其 他Others 頭頸 Head&Neck 無明顯異常 Normal 斜頸 Wryneck 異常
14、腫塊 Masses 其他 Others 胸部Chest 無明顯異常 Normal 心肺疾病Cardiopulmonary Disease 胸廓異常Thoracic Anomaly 其他Others 腹部Abdomen 無明顯異常 Normal 異常腫大Splenohepatomegaly 其他Others 脊柱四肢 Spinal column arms and legs 無明顯異常 Normal 脊柱側彎Scoliosis 肢體畸形Limb defornity 青蛙肢（蹲距困難）Bow leg 其他 Others 泌尿生殖 Genitourinary 無明顯異常 Normal 未檢查 包皮異常Foreskin Abnormal
