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1、國 立 臺 北 藝 術 大 學 學 生 健 康 資 料 卡國 立 臺 北 藝 術 大 學 學 生 健 康 資 料 卡 TNUA Student Health FormTNUA Student Health Form 學號 Student ID no. 身分證字號 ID no. (Passport no.) 血型 Blood type 相片黏貼處 Attach photo here 姓名 Name 男 male 女 female 出生日期 Date of birth 年 月 日 ( yy / mm / dd ) 系別系所 Department 系(所)Department 七年一貫制 Seven
2、-year program 學士班 Bachelors degree program 碩士班 Master program 博士班 Ph. D. program 碩士在職班 Master continuing education program 轉學生 Transferred student 連絡地址 Address 電話 Phone no. 為方便檢查追蹤，請留下 E-mail address: 行動電話 cell phone no.: 緊急聯絡人 Emergency contact person 姓名 Name 關係 Relationship 電話 Phone no. 行動電話 cell
3、phone no. 過 去 病 史曾患下列疾病？請打勾。 Please check if you have ever had the medical history of： 肺結核 Tuberculosis (TB) 紅斑性狼瘡 Lupus erythematosus 小兒麻痺 Polio 心臟病 Heart disease 血友病 Hemophilia 海洋性貧血 Thalassemia 肝 炎 Hepatitis 蠶豆症 G6PD deficiency 精神疾病 mental disorder 三年内氣喘發作過 (Yes, I got asthma within three years)
4、關節炎 Arthritis 重大手術 Major surgery： 糖尿病 Diabetes 藥物過敏 Allergic to medicine: 腎臟病 Nephralgia 癌症 Cancer 食物過敏 Allergic to food: 癲 癇 Epilepsy 代謝症候群 Metabolism Syndrome 其 他 Anything else ? 有有過去病史者請續填 If with medical history, please continue： 過去病史概況 brief description of past medical history： 目前是否仍須就醫 still u
5、nder medical treatment？否，已痊癒 No, fully recovered 否，沒在治療 No,not under any treatment 是，需定期回診 Yes, regularly 是，需要時回診 Yes, when necessary 是否需要學校協助 Do you need medical assistance from TNUA？ 否 No 是，我需要的協助是 Yes, please assist me in： 家族 病史 請在家族患過的病史前打勾。 Please check if your families have ever had the medica
6、l history of: 糖尿病 Diabetes 血友病 Hemophilia 其他 Other 高血壓 Hypertension 蠶豆症 G6PD deficiency 何種癌症? What kind of cancer？ 過 去 一 年 生 活 回 顧請勾選最適合的選項：Choose the most appropriate answer applicable to you in the past one yearPlease check: 1.睡眠時間(How many hours do you sleep a day?)： 每天睡足 78 小時(78 hours or more)
7、不足 78 小時(less than 78 hours) 時常失眠(insomnia) 2.早餐習慣(Do you have breakfast?)：每天吃(Everyday) 偶而(Occasionally) 不吃(No) 3.運動習慣(How many times do you exercise a week?) 不運動(No) 有(yes)，_次/週（times/week） 4.吸菸習慣(Do you smoke?)：不吸菸(No) 吸菸(Yes)，菸量約 支/天(cigarettes/day) 5.喝酒習慣(Do you drink?)：不喝酒(No) 偶而喝(Occasionally
8、) 時常喝酒(Often)，酒量約 杯/天(glasses/day) 6.嚼食檳榔(Do you chaw betel nuts?)：不嚼食檳榔(No) 嚼食檳榔(Yes)，量約 粒/天(nuts/day) 7.常覺得焦慮、憂慮嗎(Do you feel anxious or depressed)? 很少或沒有(Never or Seldom) 偶而(Occasionally) 時常(Often) 8.常覺得胸悶嗎(Do you feel suffocated)? 很少或沒有(Never or Seldom) 偶而(Occasionally) 時常(Often) 9.常覺得胃痛嗎(Do you
9、 feel stomachache)? 很少或沒有(Never or Seldom) 偶而(Occasionally) 時常(Often) 10.常覺得頭痛嗎(Do you feel headache)? 很少或沒有(Never or Seldom) 偶而(Occasionally) 時常(Often) 11.有無月經痛(女生回答)(Do you have Painful periods for ladies)? 有(Yes) 沒有(No) 12.上床睡覺時間（以過去 2 個月為基準） （What time do you go to bed in the past two months?） ：
10、 1012 時(10pm12am) 02 時(0am2am) 2 時之後(after 2am) 13.宵夜習慣(Do you have night snacks?)：每天吃(Everyday) 偶而(Occasionally) 不吃(No) 自 我 健 康 評 估Access your health condition： 1.整體而言，您覺得自己的健康狀況與同齡的人比較是(Comparing with people of your age, you feel your health condition is)： 非常好 very good 稍微好 fairly good 沒有差別 averag
11、e 稍微差 worse 非常差 very bad 2.是否領有重大傷病卡(Do you have “IC Cards for Severe Illness”)? 否 No 是 Yes, 類別 Type ,保險類別 Insurance Type 全民健保 National Health Insurance 學生團體保險 Student-group Insurance 其他 Others 3.是否領身心障礙手冊/殘障手冊? Do you have “Disability Card”? 否 No 是 Yes, 類別 Type .等級 Grade 極重度 Extremely severe 重 Seve
12、re 中度 Moderate 輕度 Mild 目前有那些健康問題?請詳述(Please describe health-related problems if you have had)： 為提供更完善的輔導與協助，本組將 (In order to offer perfect coaching and assistance, 1.提供您的過去病史給相關輔導師長，您的相關權益並不會因為您同意與否而有所影響 we will offer the medical history to tutors when necessary. Your relevant rights will not be aff
13、ected by your agreement. 同意 agree 不同意 disagree 2.本次檢查結果內容書面報告另將郵寄給家長或監護人一份。如年滿 20 歲，請選擇是否需副知家長或監護人，請勾選(未滿 20 歲無需填寫)。(非由本校合約醫院完成體檢者將不寄發體檢報告) The health report will be mailed to your parents or emergency contact person. If you are 20 years old and above, please select whether to notify your parent or
14、guardian. (If your physical examination is not complete by TNUA contract hospital, the health report will not be mailed.) 是 Yes 否 No 簽名簽名 Sign：_ 健健 康康 檢檢 查查 紀紀 錄錄 表表 Health Examination Record 粗框內資料請詳細填寫粗框內資料請詳細填寫 學號學號 Student Id No. 姓名姓名Name 科別系所科別系所 Department 檢查日期 Date 年 Year 月 Mon 日 Day 檢查項目 Item 檢 查 結 果 Results Of Exam. General Exam. 一般檢查體格 Build 身高 Height cm 體重 Weight kg 腰圍 cm 血壓 Blood pressure mmHg 體脂率 Body fat
