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1、中国乡村医药杂志 气时胸壁内陷，呼气时向外鼓出。创伤性连枷胸在胸部损 伤 中 占 2 0 4 0 _ 2 】 ，是一种 严重 的胸部创 伤 ，病 死 率 较 高 ，BO r ma n等报告病死率约为 2 0 6 r 。 1 。目前，国内 外对创伤性连枷胸在保守治疗、机械通气及外科处置的抉 择上仍有分歧。个性化的处理方法取决于创伤后患者的心 肺功能和其他系统、器官损伤的程度_ 4 1 。对创伤性连枷胸的 手术 时机 ，国内外亦 无肯定 的规范性 指 南建议 。 国内外学者大多采用常规开胸方法进行 内固定手术，而 常规开胸需切断所有的胸部肌肉，可能为连枷胸患者带来 二次损伤 ，包括胸部撑开器会加重
2、原有骨折程度和错位程 度，增加骨折断端出血量，挤压肺组织加重肺挫伤 ，手术 及麻醉时间延长等，均不利于患者术后恢复。采用不开胸 肋骨 内固定既避 免 了开胸 的重创和二 次损伤 ，又能缩短手 术及麻醉时间，对患者恢复更加有利。 近年来 ，随着电视胸腔镜的广泛应用，手术 内固定的 微创化也是必然趋势【 5 。王向东等指出， 胸腔镜辅助治疗 连枷胸的优势为：可 自闭式引流口处探查或由原伤 口探 查，手术简单，避免常规开胸的额外损伤；明确腔内损伤 情况后，可在胸腔镜下完成肺修补、血凝块清除、非大血 管 出血 的止血 等；探查 定位肋骨骨折明显错位处更确切 ， 不开胸肋骨内固定符合微创要求 ，减少了术
3、后疼痛；对 于老年体弱、肺功能不全患者尤为适合。本组病例均行不 开胸肋骨内固定联合胸腔镜手术治疗，均痊愈出院，无严 重并发症，获得随访的病例中 9 2 0 患者恢复正常劳动能 力 或生活 能力 。 综上所述，不开胸肋骨内固定联合胸腔镜治疗创伤性 连枷胸，具有创伤小、操作简便、 并发症少、 恢复快等优点， 是一种有效的微创疗法。 参考文献 i 】 孙衍 庆 现代胸心外科学 M】 北京 ：人民军医出版社 ， 2 0 0 0 ： 4 9 5 2 王亦璁 骨与关 节损伤 I N】 3 版 北京 ：人 民卫生 出版 社 ， 2 o ol ： 7 l 0 3 】 B o r ma n J B，Ah a r
4、 o n s o n Da n i e l L，S a v i t s k y B，e t a 1 Un i l a t e r a l fl a i l c h e s t i s s d d o m a l e t h a l i n j u r y J 】 E me r g Me d J ，2 0 0 6 ，2 3 ( 1 2 ) ：9 0 3 9 0 5 4 】 董礼文 ， 王军 ， 傅 晓青 ， 等 记忆合金肋骨环抱接骨 板 内固定术 治疗 创伤性连枷胸【 J 】 浙江创伤外科 ， 2 0 1 1 ， 1 6 ( 3 ) ：3 0 3 3 0 6 5 】 高劲谋 连枷胸救治 的进展与
5、 争议 创伤 外科杂志， 2 0 1 l ， 1 3 ( 2 ) ：l 8 7 1 8 8 6 】 王向东， 吴明君， 郝福军， 等胸腔镜下镍钛记忆合金环抱器 手术 治疗连枷胸 合并血 气胸 的临床应 用 J 】 浙江创 伤外 科， 2 0 1 2 ，l 7( 4 ) ：5 3 2 5 3 3 ( 收稿： 2 0 1 3 - 0 4 - 1 0 修回： 2 O 1 5 1 0 1 5 ) ( 发稿编辑：杨海陆) 不垫肩气管切开术在颈椎骨折患者中的应用 毛华杰董 吕华赵波吴蓉蓉 【 摘要】 目的探讨不垫肩气管切开术在颈椎骨折患者中的应用效果。方法2 0 0 8年 1 月至 2 0 1 1年 8月
6、对 5 5例 颈椎骨折患者在不垫肩的情况下行气管切开术。结果5 5例患者均插管顺利，未发生脊髓损伤等严重并发症 。结论颈 椎骨 折患 者在 不垫肩 的情 况下 ，只要认 真操 作 ，术 中注意技 巧 ，也 能顺利行 气管切 开术 。 【 关键 词】 不垫肩 ；气管切开 术 ；颈椎 骨折 近年来，车祸、建筑事故等严重损伤时有发生，颈椎 骨 折患者 也 比较多见 ，大部分合 并神经 损伤 ，导 致胸部 以 下瘫痪，造成呼吸乏力、呼吸困难、咳嗽困难，需行气管 切开 以机械通气，或利于吸痰 ，或为减轻躁动而行镇静制 作者单位：3 l 7 0 1 6浙江l临海市第二人 民医院耳鼻咽喉科 通信 作者 ：毛
7、 华杰 ，E ma i l ： t z mh j s i n a t o m 6 动。常规气管切开均需垫肩仰头，以充分暴露气管 ，减少 并发症 ，而颈椎骨折患者绝不能垫肩 ， 否则会加重颈椎损 伤，甚至危及生命。经皮气管切开术 ( P D T)技术含量高， 费用高，不适合在基层医院大量开展。2 0 0 8年 1月至 2 0 1 1 年 8月 ，临海市 第二人 民医院耳 鼻咽喉 科对 5 5例 颈椎骨 折患者在不垫肩的情况下行气管切开术，取得较满意效果 ， 2 O 1 3 年 1 1 月第2 O 卷第2 1 期 报 道如 下 ： 1 临床资料 1 1 一般资料5 5例颈椎骨折患者中，男 3 9例
8、 ，女 1 6 例 ，年龄 l 86 5岁。其中车祸损伤 3 2例 ( 5 8 2 ) ，高 处坠落伤 2 2例 ( 4 0 0 ) ， 跳水损伤 1例 ( 1 8 ) 。C， 骨 折 6例 ( 1 0 9 ) ，C， 骨折 2 7例 ( 4 9 1 ) ，C 骨折 l 3 例 ( 2 3 6 ) ，C 骨折 9例 ( 1 6 4 ) ，其中 4 9例 ( 8 9 1 ) 高位截瘫 。所有患者均需呼吸机辅助呼吸 ，或需镇静卧 床 治疗 。 1 2 方法所有患者均人住重症监护中心 ，其 中 4 3例 ( 7 8 2 )入院时已行颈椎手术 ，常规予以心电、血氧饱和 度等生命体征的监护。患者术前予以
9、镇静 ，取仰卧位或半 卧位，沙袋固定头颈部 ，使其正中固定，常规消毒、铺 巾， 用加少许 0 1 肾上腺素的 2 利多卡因局麻。于颈前正 中 1 4气管环处 皮肤行 4 5 c m 纵行切 口 ， 切开 皮肤 ，分 离皮下组织及带状肌至气管前壁。用弯止血钳在甲状腺峡 部和气管间进行仔细分离，将 甲状腺轻轻向上推。用小钩 将 甲状 腺峡部 向上拉开 ，显露 气管环 ，于 23环气管 前壁 用尖刀挑开 1 2个气管环形成倒 U 形气管瓣。用血管钳 夹住气管瓣，轻轻上提，自气管倒 U形切 12 1 插入带气囊的 一次性气管导管，气囊充气后接呼吸机。 2 结 果 1 8例 ( 3 2 7 )患者因颈部
10、粗短致颈部气管暴露不佳， 在环状软骨与甲状腺峡部的间隙进入， 将甲状腺峡部向下推 并在 l 2环处切开气管置人套管，其中8例切断甲状腺峡 部；3 7例 ( 6 7 3 )患者术中在 2 3环处切开气管。所有 患者均插管顺利，术后随访 1 4例 ( 2 5 5 )发生皮下气肿， 切 口感染 6例 ( 1 0 9 ) ，纵隔少量气肿 1 例 ( 1 8 ) 。以 上并发症予切口拆线等处理后均好转， 未发生脊髓损伤等严 重 并发症 。 3 讨论 气管切开术的适应证有很多，如颅脑损伤严重，呼吸 道分 泌物 多 ，或 合并其 他损伤 导致 呼吸 困难者 等 。随着 医 学的发展 ， 其在现 代医学 中已
11、不再 单纯为了解除喉梗塞 ，适 应 证有 了明显 的变 化和发展 ， 主要用 于机械通 气支 持和辅 助颌面、咽喉及头颈部手术前施行的常见手术操作_ 1 】 。其禁 忌证在各教科书及报道 中均未明确提及，因为它是抢救危 重患者和机械辅助支持呼吸的一种常用的手术操作。目前， 多数人认为颈椎骨折后不能行传统的气管切开术 ，为解决 这一问题而有了 P DT，当然 P DT还有其他适应证 ，但在 基层医院很难普及推广。 颈椎骨折患者在不垫肩的情况下行气管切开术要注意 以下事项：术中镇静很重要，可以减少患者头部转动 ， 利 于手术顺利进行。分离皮肤 、皮下组织后，沿颈白线撑 开带状肌 ，多用钝性纵行分离
12、可减少出血。使用拉钩时， 注意尽量均匀地向外上提 ，以充分暴露视野，分离至气管 前壁，显露气管环。用大弯血管钳将气管两侧外上部充 分分离，然后用拉钩拉开，充分暴露术野。大部分患者有 甲状腺峡部阻挡 ，可从下方贴在气管壁上轻轻分离，用手 指向上推 ，显露气管。若不能充分显露 ，建议切断甲状腺 峡部， 注意要充分止血。建议每次分离前摸下气管位置 ， 以减少分离偏移，防止发生意外。充分暴露气管环并确 定 2 3环后，取尖刀挑开 1 2个气管环形成倒 U形气管 瓣。部分患者因钙化明显而无法挑开 ，需剪断气管环 ，挑 开 时注意 不能太靠 近气 管边 ，刀 尖进入 也不能太 深 。用 血管钳夹住倒 U形
13、气管瓣 ， 轻轻上提，既能固定气管，也 能充分暴露气管切 口，起到与垫肩同样的效果，使带气囊 的套管更容易准确导入气管中。导入气管套管时要注意 弧度 ，防止损伤气管后壁进而伤及食管。充气完毕用吸 引管确定套管在气管内后，松开夹住倒 U形气管瓣的血管 钳，若套管未导入气管内可立即重新导入，切口缝合固定。 建议用内径 8 0 ram 以上的一次性气管导管，利于吸痰 及行气管镜检查。 有文献报道 2 1 ，高位气管切开 ( 1 2环)应用于颈髓 损伤中。笔者认为， 该法可行 ， 这样更能减少并发症，本组 1 8例 ( 3 2 7 )患者即在 1 2环处切开置入套管。本组 病例术中均一次性成功导入气管， 手术费用较低。总之 ，颈 椎骨 折患者 在不垫 肩的情 况下 ，只要认真 操作 ，术 中注意 技巧 ，也能顺 利行 气管切 开术 。 本文经 范 国康 老 师校 审 ，特 此感谢 。 参考文献 1 邹胜琴 ， 何刚 气管切 开术的适应证及手术时机的选择【 J 】 实 用医 院l临床杂志 ，2 O l 1 ，8( 5 ) ：4 7 4 9 2 朱新华 曾鹏飞， 张丽华 急性颈髓损伤治疗中平卧位高位气管 切开术的应 用 J 解剖与临床 ，2 0 0 9 ，1 4( 5 ) ：F 0 0 0 3 ( 收稿： 2 0 1 3 - 0 8 1 0 ) ( 发稿编辑： 杨海陆) 7
