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1、CHfNES E CO MMUNf丁 Y DO C丁 O RS 不典型脑干梗死2 3 例临床分析 苏兴涛 1 1 2 3 0 0 辽宁开原市中心医院 d o i ： l O 3 9 6 9 i s s n 1 0 0 7 - 6 1 4 x 2 0 1 3 2 1 4 7 关键词不典型脑干梗 死MRI 脑干梗死 的典 型表 现是交叉性瘫 痪、交叉性感觉障碍，即病灶同侧颅神 经周围性瘫痪及对侧肢体中枢性瘫痪 ， 病灶同侧而部感觉障碍及对侧肢体偏侧 感觉障碍为主要特征。有些患者其临床 症状也可表现为意识模糊 、吞咽困难 、 复视、构音不清等 。随着MR I 等影像学 技术的发展 ，不典型脑干梗死的
2、检出率 与诊断正确率明显提高 ，但由于基层临 床医师对不典型脑干梗死认识不足，加 之受影像学检查的限制 ，单纯依据经典 理论和临床表现 ，可能对病灶定位错 误 ，不典型脑干梗死容易误诊 、漏诊。 本文针对不典型脑梗死患者他们的临床 表现进行统计学分析，以期待发现其中 规律，尽可能地减少在临床工作当中误 诊 、漏诊 的发生 。 资料与方法 2 0 1 2年 9 月 2 0 1 3年9月收治新发 脑 干梗死患 者 2 5 例 ，男 1 3例 ，女 1 2 例 ，年龄 4 3 8 4岁 ，平均6 6 5 2 岁 。所 有患者均无肝 。肾疾病 、血液病、肿瘤 、 严重外伤 、脑积水 、痴呆 ，除外脑出
3、 血 。发病 3 天内行头部MR I 检查 ，确定 导致本次病情发作 的新鲜病灶位于脑 干。首次诊断定位于大脑的不典型脑干 梗死2 3 例 ，首次诊断定位于脑干的典型 脑 干梗死 2 例 。 结果 临床表现 ：典型脑干梗死 2 例 ，其 中复视 、一侧肢体共济失调 1 例；失语 伴四肢瘫 1 例。不典型脑 干梗死 2 3 例， 其 中中枢性面瘫伴同侧肢体瘫痪 3例 ； 单侧肢体瘫痪 6 例 ，构音障碍伴单侧肢 体瘫痪5 例，意识障碍伴单侧肢体瘫痪 3 例，头晕伴构音不清5 例，吞咽困难 1 例。 影像学表现 ：首次就诊头C T显示桥 脑病灶2 例。头 MR I 显示 ：桥脑病灶 1 6 例，中
4、脑、桥脑同时有病灶4 例，延髓病 灶 1 例，延髓、桥脑同时有病灶2 例。梗 死灶 0 5 c m 2 0 例，0 51 0 c m 5 例。 讨论 脑干位于脑的最底部 ，有重要的致 密神经核团和密集的神经传导束 ，是人 体的呼吸、循环等重要中枢 。脑干梗死 若不早期确诊并采取必要措施，一旦病 情恶化后果十分严重。 脑干梗死的临床表现复杂多样、个 体差异较大 、真正典型的交义瘫 较少 见。王爱兰报道的6 0例脑干梗死 ，典 型 1 9 例( 3 1 7 1 。该文样本为脑干梗死2 5 例 ，典型梗死 8 ，如果仅依靠经典理论 和临床表现，很容易误诊 、漏诊。随着 科学技术的发展以及头部MR I
5、 的广泛应 用 ，对既往一些不具有很 明显症状的脑 干梗死患者的诊断时间大大提前，本次 研究发现不典型脑干梗死 中桥脑梗死患 者最多，这有可能因为 ：脑干穿支动 脉直径一般 2 0 0 iT I ，这在供应桥脑基 底部与中脑之间的旁正中动脉上表现得 更为严重 ，其血管直径明显的小于供应 桥脑外侧及背侧区的两旋支动脉，因为 血管直径较小 ，所以，通过该血管所供 应的脑区就小 ，进而 ，当该支血管堵塞 后所形成的脑梗死灶面积就小 、水肿不 是很严重 ，此种情况一般不会损伤颅神 经及其传导通路 ，这样就有可能导致患 者临床表现明显 ，没有较明显的异常体 征。病变位于桥脑的腹侧 ，小梗死可 能只侵犯椎
6、体束而未波及面神经、展神 经核 ，所 以未 出现周 围性 面瘫及展 神经 麻痹。桥盖部梗死可能出现共济失调 症状 ，但 由于同时损害了皮质脊髓束， 论著 临床论坛 锥体束 征的出现使共济失调症状被掩 盖。桥脑中部皮质脊髓束南基底动脉 旁正中支供血 ，脊髓丘脑侧束等 由短周 支供血 ，皮质核束处于二者供血交界 处 ，若 患者一侧少量旁正中支发生梗 死，仅可累及皮质脊髓束 ，临床症状酷 似同侧大脑半球病变。对于中脑小梗死 的患者 ，其之所 以没有动眼神经麻痹的 临床表现，其原因可能为其病变位置较 高 ，对动眼神 经核 尚未造成不 良的影 响。延髓梗死患者病变位于延髓背外侧 只损害到小脑下脚 中的脊
7、髓小脑后束 ， 因此不出现肢体瘫痪。本次研究发现不 典型脑干梗死病灶明显小于典型组，说 明小梗死灶更能发生不典型表现。F i s h e r 通过尸检认为在腔隙性脑梗死中经常发 生的地方即为桥脑 ，并且在桥脑基底部 最为常见，可引起共济失调轻偏瘫。 本组病例大多是行 MR I 检查确诊 ， 说明MR I 明显优于C T 。优越性主要表现 在 ：无颅骨伪影干扰 ；对脑干梗 死 、小脑梗死敏感 ；MR I 能很好显示 C T检查不易发现的更小的脑梗死及小的 皮层梗死等 ；MR I 能清楚显示基底核 内囊的解剖结构，对腔隙性脑梗死定位 更明确，且 M R I 可以早期发现病灶。所 以，如条件允许，所
8、有脑梗死患者都应 尽早行头部 MR I 检查 ，以减少误诊率及 漏诊率。 参考文献 1 史玉全， 周孝达 实用神经病学 M I 上海： 上海 科学技术出版社 2 0 0 1 ： 7 8 0 8 0 6 2 吴恩惠， 戴建平， 张云亭 中华影像学 M 北 京： 人 民卫生出版社，2 0 0 4 ：9 1 8 0 3 王爱兰， 李杰 老年脑十梗死6 0 例分析 J _ 中 华实用 医学， 2 0 0 1 ， 3 ( 3 ) ： 5 7 4 曲方， 高红光， 张广生， 等 一侧脑桥旁正中基 底节一 被盖部梗死 1 4 例临床及影像学分析 咖 中国实用内科杂志， 2 0 0 8 ， 2 8 ( 7 )
9、 ： 5 7 3 5 7 4 5 杨天祝 临床应用神经解剖 M 】 北京： 中国协 和医科大学 出版社， 2 0 0 1 ： 6 5 8 症发展 、挽救眼球的作用 ，对于一些复 杂难治的溃疡在采用此方法治疗后也能 够尽快得到愈合。 参考文献 1 史伟云， 刘明娜， 王婷 重视感染性角膜炎病 原学的诊 断I J 1 中华眼科杂志， 2 0 0 7 ，4 3 ( 7 ) ： 5 7 9 5 8 2 2 李绍珍 眼科手术学【 M E 京：人民卫生出版 社 2 0 0 0 ： 2 3 0 2 3 5 3 肖璇， 赵靖， 王殿强， 等 角膜溃疡板层清创术 治疗中浅层真菌性角膜炎的显微手术技巧 J I_
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