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1、I临 床肺科杂志2 0 1 3 年 1 2 月 第 1 8 卷第 1 2 期 2 2 0 7 A EC OP D合并低钠血症临床研究 王永 宋苏娟 朱宝山 【 摘要】 目的探讨A E C O P D合并低钠血症患者的临床特点和治疗方法。方法观察组5 6例， 随机抽取同期诊断为 A E C O P D且血钠正常的患者5 6 例为对照组， 对两组资料进行对比分析。结果观察组与对照组相比， 病程较长， 吸烟指数大， 出汗 多， 心律失常发生率高 ， 呼吸频率增快 ， 意识障碍患者数量多且病情重， C O P D分级重度及极重度多， 血钾及血氯降低， 血气分析 p H值、 动脉血氧分压及动脉血氧饱和度
2、降低， 动脉血二氧化碳分压上升， 住院天数延长， 好转率下降， 死亡率上升， 均有统计学意 义( P 0 0 5 ) 。 二 、 研究 方法 1 治疗方法在止咳化痰、 保持气道通畅、 持续低流量吸 氧、 控制肺部感染 、 解痉平喘等综合治疗的基础上， 轻度低钠 血症患者每 日给予生理盐水 5 0 01 0 0 0 m l ， 静脉滴注 ， 连用 2 4 d 。中度及重度低钠血症患者 N a 需要量计算公式如下： N a 需要量( mm o 1 )=(目标血清 N a 浓度 一 实际血清 N a 浓度)体重( k g ) 0 6 ， 每1 3 补充量为计算值的 1 2 2 3 ， 给予3 的氯化
3、钠注射液， 连用 3 5 d ， 将血清 N a 浓度提高 到 1 2 5 m mo l f L后， 改用生理盐水治疗。但高渗液的补充速度 不宜过快 ， 应逐步纠正低钠血症， 应避免血 N a 升高过急过 快， 血 N a 上升速度过快会因水分快速转移至脑部而造成脑 桥脱髓鞘 ， 补充速度一般以每小时升高 0 5 mm o l L为宜心 。 2 观察指标临床症状 ( 咳嗽、 咳痰、 呼吸困难 、 恶心呕 2 2 0 8 临床肺科杂志2 0 1 3 年 1 2 月 第 1 8 卷第 1 2期 吐、 出汗、 腹胀、 浮肿 、 头晕头痛 、 抽 搐) 、 体征 呼 吸频率 ( R R ) 、 心率(
4、 H R) 、 血压、 意识( 萎靡不振、 烦躁、 嗜睡昏睡) 、 体位、 发绀、 肺部哕音 、 C O P D分级、 电解质 钾 ( K ) 、 N a 、 氯( c l 一 ) 及钙( C a ) 、 血常规、 血气分析( p H值、 动脉血氧 分压 ( P a O ) 、 动脉血二氧化碳分 压 ( P a C O ： ) 及 动脉 血 氧饱 和 度( S a O ) 、 血生化( 肝功能 、 肾功能及血糖) 。 三 、 统计学方法 采用 I B M S P S S S t i s t i c s 2 0 0统计软件包进行数据统计 处理。计数资料采用 x 检验。计量资料以 表示， 对两 组
5、数据选择独立样本 t 检验 。以 P 0 0 5为差异有 统计学 意 义 结 果 一、两组临床症状比较见表 1 。 表 1 两组临床症状比较 例( ) 注： 与 对照组比 较， P O 0 l 。 二 、 两组合并症比较见表 2 。 表 2 两组合并症 比较 例( ) 注 ： 与对照组 比较 ， P0 0 1 。 三、 两组体征比较见表 3 。 表 3 两组体征 比较 ( s ) 组别 n R R H R 注： 采用 c 检验， 采用 x 检验。R R： 呼吸频率， H R： 心率。与对照组比 较， |p 0 O 1 。 四、 两组 C O P D分级 比较见表4 。 五 、 两组电解质比较见
6、表 5 。 六 、 两组血气分析比较见表 6 。 七 、 两组住院天数、 治疗结果比较见表 7 。 讨 论 表 4 两组 C OP D分级比较 例 ( ) 注： 与对照组 比较 ， x =1 2 0 1 8， 。 P 0 O l 。 表 5 两组电解质 比较 ( s ， mm o L ) 组别 n 钾( K ) 钠( N a ) 氯 ( C I 一) 钙( c a ” ) 观雾 组 5 6 4 0 2 0 6 3 1 2 1 6 7 9 9 7 1 8 5 2 3 8 0 2 4 对照组 5 6 4 4 3 0 6 8 1 3 9 69 3 1 0 5 59 4 2 4 1 0 2 6 t 值
7、 3 5 6 6 1 1 8 9 3 5 3 4 4 0 6 8 4 P值0 o 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 9 6 注 ： 与对照组 比较 ， P0 O 1 。 表 6 两组血气分析 比较 ( ；s ， mm o L ) 组别 n p H值P a O 2 P a c O2 S a O 2 观察组 5 6 7 3 2 0 0 6 5 8 4 8 2 7 4 21 0 2 8 8 4 8 1 对照组 5 6 7 3 8 0 o 5 6 7 5 9 4 6 3 79 5 9 1 9 8 4 t 值 6 1 9 4 5 8 8 2 6 0 7 3 2 4 1 8 P值0 0 0
8、0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 7 注： P a O 2 ： 动脉血氧分压 ， P a C O 2 ： 动脉血二 氧化碳 分压 ， S a O 2 ： 动 脉血 氧饱和度 。与对照组 比较 ， P 0 O 1 ， P O 0 5 。 表 7 两组患者住院天数 、 治疗结果比较 ； ， 例 ( ) 注 ： 采 用 t检 验 ， 采 用 x 检 验 。与 对 照 组 比 较， P 0 01 。 P O0 5。 C O P D患病人数多， 病死率高， 社会经济负担重， 已成为 一个重要的公共卫生问题 ， A E C O P D易合并许多并发症， 如感 染、 呼吸衰竭、 电解质紊乱、
9、上消化道 出血 、 肺性脑病， 其中低 钠血症发生率较高， 发生率 2 5 8 一 4 0 5 。人体内钠的分 布大致为细胞外液 占4 5 ， 骨骼占4 5 ， 细胞 内液 占 1 0 。 N a 是血浆中的主要阳离子， 占血浆阳离子的9 2 ， 总渗透压 的9 0 ， 因此血浆的钠量对渗透压起着决定作用 。 低钠血症按发病机理大体分为6种， 即： 急性稀释性低钠 血症 、 急性失钠性低钠血症 、 转移性低钠血症、 慢性稀释性低 钠血症 、 慢性失钠性低钠血症 、 假性低钠血症。其中慢性失钠 性低钠血症见于长期服用利尿剂及各种慢性消耗性疾病患 者； 慢性稀释性低钠血症常发生在肝硬化伴腹水、 C
10、 O P D、 慢性 心力衰竭等患者。A E C O P D往往同时存在慢性稀释性低钠血 症与慢性失钠性低钠血症 J 。患者由于钠摄入少， 利尿剂 、 糖皮质激素的使用， 多汗以及过量输入葡萄糖忽视补钠等因 素， 导致血钠绝对量减少或稀释性低钠血症， 低钠血症是引起 C O P D加重的重要因素之一。 临床肺科杂志2 0 1 3年 1 2月 第 1 8卷第 1 2期 2 2 0 9 低钠血症使心律失常的发生率提高 ， 使同时并存的肺心 病 、 右心功能不全难以控制， 这些都对预后有一定的影响。钠 缺乏时， 细胞 一K 一A T P酶活性下降， 导致细胞代谢障 碍， 功能下降。严重的低血钠会造成
11、血浆渗透压的明显下降， 使水分由细胞外转向细胞内， 在脑部可造成脑水肿 ， 产生低渗 性脑病 ， 低渗性脑病会进一步加重脑水肿 、 加重脑细胞损害， 临床表现可为各种精神症状和意识障碍， 常误诊为肺性脑病， 低渗性脑病和低钠血症并存时， 常易忽略后者， 而误诊为肺脑 加重 ， 延误治疗 ， 可导致病人死亡， 这是预后恶劣的重要原 因。 血钠 1 2 5 m m o L时， 患者可出现嗜睡、 头晕、 头昏、 头痛 、 食 欲下降、 肌肉疼痛及痉挛等症状。血钠 1 1 0 m mo L时患者 出现表情淡漠、 妄想 、 幻觉、 腹痛、 恶心、 呕吐、 抽搐、 乏力 ， 腱反 射减退或消失， 病理征呈
12、阳性， 甚至出现意识障碍、 昏迷。血 钠 1 0 5 m m o L时常常导致患者昏迷 ， 甚至死亡 。 低钠血症的原因较为复杂 ， 可能与以下因素有关 ： 摄入 量减少： 缺氧、 高碳酸血症引起胃肠瘀血、 胃纳下降， 饮食中过 于限钠， 钠摄人量明显下降； 排出增多： 缺氧、 发热导致大量 出汗 、 呕吐、 腹泻使钠排出增加 ； 医源性因素 ： 长期使用糖皮 质激素通过负反馈致肾上腺素皮质功能不全， 糖皮质激素和 醛固酮分泌减少， 肾小管保钠功能减退 ， 排钠增多， 储钠碱少。 抗感染过程中过量、 过快的补充葡萄糖 ， 忽略补钠 ， 造成稀释 性低钠血症。多数伴右心衰竭、 双下肢浮肿， 长期
13、应用利尿 剂 ， 使钠排出增多。所以 A E C O P D患者应注意加强电解质监 测 ， 避免因医源性低钠血症导致病情加重； 患者抗利尿激素 分泌异常： 缺氧及二氧化碳潴留导致肺血管收缩、 痉挛， 肺循 环阻力增加， 肺血容量相对减少， 刺激压力感受器， 右心功能 不全 ， 心排出量减少 ， 有效动脉血容量降低均可导致抗利尿激 素异常综合征， 远端肾小管和集合管回收水分增加， 使尿量减 少 、 水潴留， 形成稀释性低钠血症。患者伴发水肿者 ， 不但要 考虑反复利尿及心力衰竭， 还要想到因低氧血症和高碳酸血 症导致的抗利尿激素异常综合征， 治疗不 当会加重电解质紊 乱 ； 低氯血症、 高碳酸血
14、症刺激脑垂体使抗利尿激素释放增 多 ， 使水潴留导致稀释性低钠血症。同时降低心肌收缩力， 心 排出量减少， 肾血流量亦随之减少， 肾小球滤过 N a 量减少， 导致水钠潴留。长期食欲不振 ， 呼吸肌做功增多， 细胞代谢 缺乏能量， 细胞通透性发生改变， 钠泵功能失调， 应用利尿剂 使血钾降低， 再加上呼吸性酸中毒， 细胞内外的 K 、 N a 交 换 ， 进入细胞内的钠数量增加， 血钠进一步降低 J 。 A E C O P D并发低钠血症常提示病情严重， 应及时给予补 钠： 轻度低钠血症 ： 如临床症状不明显 ， 不要急于补给高渗 或等渗盐水， 重点应治疗原发病， 经正常含盐饮食， 适当限制
15、水量 ， 静脉滴注生理盐水纠正； 中度重度低钠血症 ： 除治疗 原发病外 ， 应静脉补充 3 或 5 氯化钠溶液 3 5 d ， 使血清 N a 达到 1 2 5 m mo L以上 ； 许多患者因呼吸困难致食欲 差， N a 摄人不足， 合并肢体浮肿需要应用利尿剂， 合并呼吸 衰竭需要应用激素， 加上身体虚弱出汗较多， 在补高渗钠时如 心功能较好者， 每天需补总量的 2 3 ， 及时复查电解质 ； 补 充钠盐量不能过多、 过快 ， 过多过快补充钠盐使有效循环血量 突然增加将诱发左心功能衰竭， 还可导致脑细胞脱水而损害 脑功能 ， 补 N a 速度 以每小时升高 0 5 mm o L为宜 ， 血 N a 浓度达到 1 2 5 mm o WL时， 要停用高渗盐水， 改用补充等渗盐 水治疗 ， 维持血钠在 1 3 0 m m o L左右可能更加适宜， 否
