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1、西部 医学 2 0 1 4年 3月 第 2 6 卷 第 3期 Me d J We s t C h i n a ， Ma r c h 2 0 1 4 ， V o 1 2 6 ， N o 3 结合局部解剖手法复位治疗儿童尺桡骨下段 骨折 刘志 勇 ， 彭小飞 ， 刘春元 ， 王 强 ( 岳池县中医医院骨科 ， 四川 岳池 6 3 8 3 5 0 ) 【 摘 要】 目的探讨结合局部解剖手法复位治疗儿童尺桡 骨下段骨折 的疗效 。方 法 回顾性 分析我 院 2 0 0 8年 3 月2 0 1 3年 4月收治的 1 5 6例儿童 闭合性尺桡骨下段 骨折 ， 根据 2 0 1 1年 5月前后采用不 同的手
2、法复位 方式分为对照组 8 4例和 治疗组 7 2例 ， 对比分析 两组 患者 的复位效果。结果 治疗组 和对照组总的优 良率分别 为 9 3 1 ， 7 6 2 ； I型 骨折的 复位 效果 两组间差异无 统计 学意义( P0 0 5 ) ， I I 、 型骨折 复住效果治疗组优 于对照组 ( P0 0 5 ) ， 具 有 可 比性 ， 见表 1 。 1 2 纳人 标准 1 5 6 例 均符合 国家 中 医药 管理 局 中 医病症诊断疗效标准 1 ： 1 4岁以下儿童 ， 有明确 的外 伤史 ， 局部肿痛、 压痛 ， 可有畸形、 青 紫、 骨擦感 、 异常 活动及功能障碍， X线片检查可确定
3、骨折情况 。 1 3 排除标准开放性骨折 、 病理性骨折、 7天以上 并经 良好固定的骨折、 合并神经血管损伤的骨折。 I 4 治疗方法 根据具体情况分别选择血肿 内局部 麻醉 、 臂丛麻醉和基础麻醉 ， 部分 患儿 未予麻醉 。患 儿取坐位或仰卧位， 伤肢肩外展 7 O 9 0 。 ， 屈肘 9 0 。 ， 前 臂中立位 。 1 4 1 治疗组复位方法无重叠及“ 背靠背” 移位 西部 医学 2 0 1 4年 3月 第 2 6卷第 3 期 Me d J We s t C h i n a ， Ma r c h 2 0 1 4 ， Vo 1 2 6 ， No 3 表 1 两组患者一般资料 比较(
4、n， 士s ) Ta b l e 1 T h e g e n e r a l d a t a 骨折 (I型 ) ： 两 助手 分 别握 持 患 儿 伤肢 肘 部及 手 部 适 当牵引 。单 纯的压缩骨折无需复位 。单 纯的掌或背 侧 成 角 畸 形 ， 术 者 两 拇 指 挤 按 成 角 的 骨 折 顶部 ， 两 手 余指反折骨折端两侧 复位 ， 或两手掌分别置于骨折端 的掌背侧加压复位。单纯的尺或桡侧 成角畸形 ， 分骨 的基础上适 当屈伸复位 。骨断端相聚成角仅予分骨 手 法 即 可 复 位 。旋 转 畸 形 适 当轻 柔 旋 转 手 法 复 位 。 单纯 的斜形 骨折在牵引、 分骨 的同
5、时 ， 以两手各 自的 拇指、 食中指端挤尺桡骨骨断端复位 。单纯 的侧方移 位 ， 分骨 、 端提挤按 、 摇摆手法复位 。粉碎性骨折 ， 分 骨 端 提挤 按手 法 复 位 。 重叠 移 位骨 折 ( 型 ) ： 两 助 手分别握持患儿伤肢肘部及手部 ， 先不能牵引。向掌 侧成角 的掌背侧重 叠移位 骨折 ， 术 者站患儿伤肢侧 ， 两拇指挤按背侧突起骨折端， 食 中指端提掌侧突起骨 折端 ， 同时加大其骨折成角， 直到感觉骨断端 明显滑 动 、 有顿挫 感及同侧 骨皮质靠 近， 提醒助手牵直前臂 同时反折 ， 将重 叠移位纠正后 ， 再 纠正成角移位。向 背 侧 成 角 的掌 背 侧 重
6、 叠 移 位 骨 折 ， 术 者 站 患 儿 健 侧 ， 两拇指挤按掌侧突起骨折端 ， 食 中指端提背侧突起骨 折端 ， 复位方法 同前。若骨折为 尺桡方 向重叠移位 ， 术者两手分别握持骨折两端 ， 将远断端绕近断段轻柔 回旋 ， 将其变成掌背侧重叠移位 ， 再按 掌背侧重叠移 位手法复位 。重叠并旋转移位 ， 先反 向轻柔旋转变成 单纯的重 叠移位 ， 再 复位重 叠移位。斜形骨折“ 背 靠背”移位( 型) ： 斜形骨折断端旋转后 ， 骨断端两斜 面背侧骨皮质相贴 ， 形成真正意义的“ 背靠背”移位， 术者两手分别握持骨折两端， 将远断端绕近断段轻柔 回旋 ， 将其变成单纯的斜形骨折， 再
7、按斜形骨折复位 。 斜 面较短 的亦 可用折 顶手 法复 位 。 1 4 2 对 照组 复位 方 法 按 骨折 手 法 复位 的常 规 方 法予先拔伸牵引 ， 再端提挤按 、 旋转 屈伸、 回旋折顶 、 摇摆碰触、 分骨等手法复位 。 1 4 3 复位后处理骨折复位后 以推拿按摩手法 由 上 向 下 理 顺 筋 肉。 以 棉 质 绷 带 宽 松 包 扎 前 臂 l 2 层 ， 必 要时放 置棉 垫 、 分 骨垫 ， 将 预 先 制作 好 的塑 形 夹 板按掌 、 背、 桡、 尺侧顺序放置 ， 夹板 近端达前臂上 1 3 ， 掌、 背侧板超腕关节 2 。 ， 桡侧板至桡骨茎 突， 尺侧 板至第
8、5掌骨基底部 ， 3 4条捆扎带 固定 ， 捆扎带滑 动范围 1 O 1 5 c m， 前臂功能位悬 吊于腹部前 。复位 固定后立 即复查 X线片， 骨折复位满意的超腕 固定 3 周后改用不超 腕夹板再 固定 3周 。复位后必须勤 于 观察( 特别是肢端血循环 、 感觉及运动) ， 按 时检查 ( 前 1周每天定时及随时检查 ， 以后 每周 复查 ) ， 及 时调整 夹板 4 ， 早期 活动 手指及 肘 、 肩 关节 ， 改 用不 超 腕 夹板 固定 后开 始活 动腕 关 节 ， 解 除 固定 后 进 行 前 臂旋 转 功 能 锻炼 。 1 5 复位效果评定标准 5 优 ： 解剖复位 ； 良：
9、 近解 剖复位； 可 ： 功能复位 ， 骨折无重叠， 对位达 1 3以上 ， 成角 0 0 5 ) ， 、 型骨折复位效果治疗组优于对照组( P 0 0 5 ) ， 见表 2 。 表 2 两组患者不同类型骨折复位效果 ( n ) Ta b l e 2 Th e e f c t o f f r a c t u r ed u c t i o n o f di f f e r e n t t y p ea c t u r e 3讨 论 尺桡骨下段为松质骨与皮骨质交界处 ， 承受剪切 力能力弱 。当腕关节 背伸手掌着地 或掌屈手背着地 跌倒时， 因躯体重力与地面反作用力形成的剪切力大 于骨骼的承受能力
10、而致其骨折 。因剪切力 的大小、 方 向不同及( 或) 肌组织的牵拉， 骨断端 可能发 生成角、 旋转 、 侧方 、 重叠及“ 背靠背” 等移位， 骨折线多呈横行 3 6 6 西部 医学 2 0 1 4年 3月 第 2 6卷第 3期 Me d J We s t C h i n a ， Ma r c h 2 0 1 4 ， Vo 1 2 6 ， N o 3 及短斜形 。多位学者 6 认 为， 尺桡骨下段骨折为摔 伤时前臂旋前 ， 腕背伸手掌着地所致 。笔者认为腕屈 曲手背着地导致尺桡骨下段骨折的情况也可能发生。 前 臂下 段 除 尺桡 骨 外 ， 尚有 伸 屈 肌 肌 腱 、 旋 前 方 肌 、
11、 尺桡动静脉 、 正中神经 、 拇长展肌和拇 短伸肌等重 要 组 织 ， 解 剖结 构 复 杂 ， 尺 桡 骨 下段 骨 折 手 法 复 位 难 度 大 与 软组 织 情 况 有 直 接 关 系 ， 整 复 时应 高 度 重 视 。 在 麻 醉状 态下 复位 不 仅 能减 少 患者 痛 苦 ， 更有 助于 软 组织松弛， 利 于手法复位 8 ， 还 可为开放复位做好准 备。有学者认 为 ， 复位前应 充分牵引 9 ， 但 对于 型 骨折 向掌侧成角 时牵 引可能将旋前方肌 和骨膜牵入 骨断端问 ， 向背侧成角 时牵引可能将拇长展肌、 拇短 伸 肌 和 骨 膜 牵入 骨 断端 问 ； 对 于 型
12、 骨折 ， 牵 引 可 能 将拇长展肌 、 拇 短伸 肌、 旋前 方肌 和骨膜均嵌入骨断 端 问 ； 或 将 已嵌 入 的 软 组织 嵌 入 更 深 ， 而 导 致 手 法 复 位失 败 。因此 ， 对 于 、 型骨 折 复 位 时严 禁 牵 引 ， 主 要 采 用 回旋 、 折 顶 、 端挤 、 分 骨等 手 法 复位 。况 且 儿 童 尺桡骨下段骨折时成角侧 骨膜常未破裂 ， 牵引力常被 其抵 消 而达 不到 牵 引 的 目的 。需 要 注 意 的是 ， 在 使 用 回旋 手 法 感 觉 有 阻 力 时 切 忌强 力 通 过 ， 应 反 向 回旋 ， 如此既符合“ 逆创伤机制复位” 的原理
13、 ， 又可避免损伤 前 臂血 管 、 神 经 。 治疗 组 采 用 上 述 方 法 复 位 、 型 骨 折 4 3例 ， 优 良率 为 8 8 4 。两 组 中手 法 复位 不 满 意而开放复位的 2 3例 ， 手术时发现均有软组织嵌入 。 唐浩琛等指 出复位 时应做 到： 在骨断端 松弛 时回 旋 。手指定位 准确， 着力点在骨断端处 ， 方能最 大 限度 发挥 力 的作 用 。 术者 、 助 手 默契 配合 4 。我们 于临床中体会 ， 确为经验之谈 。郑晓蓉等 6 认为 ， 手 法 复位 时术者 站 于患 儿 的前 面 ， 但 笔者 发 现手 法 复 位 时术者应根据骨折 的具体情况站于
14、患儿 的伤肢侧或 健侧 ， 方 能便 于操 作 。 复 位成 功后 应用绷 带 宽 松包 扎 再 上 夹板 ， 让 皮 肤 均 衡 受 压 ， 能避 免 形 成 水 泡 ， 但 应 注 意 给 伤后 组 织 肿 胀预留适当空间。儿童尺桡骨远端距腕关节近 ， 局部 软 组织 少 ， 分骨 垫极 可 能压 迫 前方 血 管 、 神 经 ， 造成 严 重后果 2 。因此固定时应尽可能不用分骨垫， 确须使 用时应“ 宁小勿大” 。虽然超关节 固定 限制 了腕关节 活动 ， 且能避免因患儿好动、 不配合出现骨折再移位 。 鉴于儿童骨折愈合快 ， 固定 时间短 ， 解 除固定后腕关 节功能恢复快 ， 因此
15、不必担心影响腕关节功能。 儿童尺桡骨下段骨折复位后无成角畸形 、 对位 1 3以上 、 斜 形骨 折短 缩在 1 c m 内， 即能 达 到功 能 复 位 1 ， 骨折 愈合 塑 形 后 ， 患 肢 的 外 形 及 功 能 可 完 全 恢 复 ， 不必 为追 求 解 剖 复 位 或 近解 剖 复位 而 多次 复 位 、 手术 开放复位 ， 以免损伤血 管、 神 经及其他 软组 织。 并且 反 复 复 位 磨平 骨 断端 ， 增加 固定 难 度 ， 且 易 再 移 位r 3 。本组 复位 不 满 意 的 3 6例 中 ， 8例 直 接 开 放 复 位 ， 1 5例经第 2次手 法 复 位 仍 不 满 意 后 开 放 复 位 ； 2 4 例经第 2次手法复位， 仅 3例基本满意 ， 其余 2 1例未 再 尝试手 法复位 。本研 究 发现 ， 对 于 I 型骨 折 ， 治疗 组 和对照 组效果 无 明显 差 异 ， 复 位 优 良率 分 别 为 1 0 0 和 9 7 5 ； 而 对 于 型 和 型 骨折 ， 治疗 组 复 位 优 良 率明显 优于对 照组 ( P 0 0 5 ) 。 4结论 结 合 前 臂 下 段 骨 、 血 管 、 神 经 、 肌 组 织 的 解 剖 关 系， 对重叠移位及“ 背靠背” 移位的儿童尺桡骨下段 骨 折 复位 前 严 禁 牵 引 ，
