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1、呼 吸 机 临 床 运 用 精 华,机械通气的目的,呼吸机治疗的目的主要为:1.维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能,维持有效的气体交换。2.减少呼吸肌的作功。3.肺内雾化吸入治疗。4.预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。,呼吸机治疗的指征,成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗：1.自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。2.自主潮气量小于正常1/3者。3.生理无效腔/潮气量60%者4.肺活量50mmHg (慢性阻塞性肺疾患除外) 且有继续升高趋势，或出现精神症状者。,6.PaO2 50mmHg(
2、FiO2=0.21,吸空气)者。8.P(A-a) O2300mmHg(FiO2=1.0,吸纯O2)者。9.最大吸气压力15%者,c,1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。3.张力性气胸病人。4.心肌梗塞继发的呼吸衰竭。,呼吸机与病人的联系方式,1.紧闭面罩。2.经口气管插管。3.经鼻腔气管插管。4.气管切开插管。,使用呼吸机的基本步骤,1.确定是否有机械通气的指征。2.判断是否有机械通气的相对禁忌症， 进行必 要的处理。3.确定控制呼吸或辅助呼吸。4.确定机械通气方式（IPPV、IMV、 CPAP、PSV、PEEP 、 ASV）。,5.确定机械通气的分钟通气量(M
3、V）,一般为10-12ml/kg。6.确定补充机械通气MV 所需的频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间 (IT)。7.确定FiO2 ：一般从0.3开始，根据PaO2 的变化渐增加。长时间通气时不超过0.5。,8.确定PEEP：当FiO20.6而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下。PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5-10cmH2O。10.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34-36摄氏度。11.调节同步
4、触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为-2-4cmH2O或0.1L/S。,呼吸机治疗常见的问题及处理,人机对抗的原因：一.机械通气治疗早期 神志清楚,呼吸急促的病人,在应用呼吸机的早期,由于不太明白呼吸机的治疗目的,不能很好合作,易发生人机对抗.此外气管插管过深,进入右侧支气管,也容易出现人机对抗。二.治疗过程中的病情变化 治疗过程中如果患者需氧量增加或CO2产生过多，或胸肺顺应性降低、气道阻力,增加，致使呼吸功增大、或体位变化等，均可造成人机对抗，具体原因包括：1.机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突。2.发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，CO2产量增多，原来设定的MV和FiO2已不
5、能满足肌体需要。3.疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺应性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快。4.发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。5.心脏循环功能发生改变。,三.患者以外的原因 1.呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失 灵，致使触发时间延长以至不能触发。 2.人工气道被分泌物阻塞、回路管道内积 水过多、PEEP阀发生故障等。 3.气道或通气管道漏气，不能触发同步供 气；并且通气量不足，体内CO2潴留 自主呼吸增快。,人机对抗的处理,一.争取患者积极合作 对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力争患者积极配合治疗。二.逐渐过渡 对于呼吸急促、躁
6、动不安、不能合作的病人，可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气。,1. 利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤压的气量。待缺氧和高PaCO2渐缓解，且PaCO2降到一定的程度，并通过肺的黑-白氏反射，使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减弱至消失。然后接用呼吸机，并调整到适当的参数。2. 将呼吸机接于病人后，先采用慢频率（3-5次/分），低潮气量（5-6ml/kg）辅助呼吸，随着病人的适应，逐渐增加频率和潮气量，最后达到预定的参数。一般开始应用呼吸机时先不加用PEEP ，可用氧吸入分钟，以利于自主呼吸。,三.排除病人以外的原因 应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装
7、是否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放灵活、 PEEP是否放在零位等。在用呼吸机中发生人机对抗，不能够确定是否原因出在病人以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器暂替代，查明呼吸机本身的原因。四.针对原因处理 对于因机体耗氧增加及2产生增多引起的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通气量和FiO2、调节吸气速度、I:E、 PEEP值等来解决。,2. 对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可给予镇静、止痛剂。如安定0.2-0.4mg/kg静注、吗啡5-10mg静注、哌替啶25-50mg静注。据病人情况选用。3. 对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。4. 对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处理。5
8、. 对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给予镇静剂外，可向气管内注入1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。,6.对于自主呼吸频率过快、潮气量过小的病人，应用上述方法未见好转时，可给予呼吸抑制剂，如芬太尼0.1-0.2mg，必要时可给予非去极化肌肉松弛剂，打掉自主呼吸。常用的药物有： （1）管箭毒碱：10-20mg静注。2-3分钟起效，维持30分钟左右。该药可引起组织胺释放，导致低血压和支气管痉挛。 （2）潘可罗宁（Pancuronium）:0.4-0.6mg静注。 2-3分钟起效，维持30-40分钟。该药可引起血压轻度升高，心率增快。,（3）万可松（Vecuroniu
9、m）:0.4-0.8mg静注。1-2分钟起效，维持10-20分钟，它对循环的影响较小。 （4）卡肌宁（Atracurium）:0.3mg/kg静注，1-2分钟起效，维持15-20分钟，它对循环的影响较小，且在体内自行缓解，肝肾功能不良时可以选用。7.选用适当的通气方式：SIMV 、SIMV+PSV、 CPAP不宜发生人机对抗，而IPPV容易发生。8.选用同步性能好的呼吸机，流速触发比压力触发灵敏度高，不宜发生人机对抗。,气道的湿化和温化,一、意义：如果不对吸入气体进行湿化和温化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排痰不畅，发生气道阻塞 、肺不张和继发感染等并发症。
10、若吸入气体温度低于30摄氏度，纤毛活动也会受到抑制，并且从呼吸道和肺中丧失的热量也增多，使体温降低。所以，呼吸机治疗对吸入气体进行人工湿化和温化是非常必要的。,二、方法：1.蒸气加湿 3.超生雾化器 2.雾化加湿 4.气管内直接滴注 三、湿化量的调节：湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小、病人出入量多少、痰液的量和性质等因素。成人每天200ml为最低量，确切量应视临床情况而定。,呼吸兴奋剂的使用,一.不宜使用呼吸兴奋剂的情况1.使用肌肉松弛剂维持机械通气者：如破伤风肌强直时、有意识打掉自主呼吸者。2周围性呼吸肌麻痹者：多发性神经根神经炎、严重重症肌无力、高颈髓损伤所致呼吸肌无力、全脊
11、髓麻痹等。,3.自主呼吸频率次/分，而量不足者；呼吸频率能够增快，说明呼吸中枢对缺2或2潴留的反应性较强，若使用呼吸兴奋剂不但效果不佳，而且加速呼吸肌疲劳。4.中枢性呼衰的早期：如安眠药中毒早期。5.病人精神兴奋、癫痫频发者。,二、可以应用呼吸兴奋剂的情况 1.中枢对2敏感性降低，但在趋于恢复的过程中。 2.自主呼吸频率300ml者。 3.在撤离机械通气的过程中。三、应用呼吸兴奋剂注意事项 1.用药单一性：一般用一种或二种复合，不可 全上。 2.用药连续性：连续滴入，适当单次强化。 3.密切注意循环和神志的变化。,气管插管、气管切开并发症,一、插管初期的并发症 1、损伤 2、循环系统扰乱二、导
12、管存留期间的并发症 1、导管阻塞 2、导管误入一侧总支气管 3、导管脱出 4、呛咳 5、气管粘膜溃疡 6、皮下、纵隔气肿,机械呼吸直接引起的并发症,1、通气不足 2、通气过度或呼吸性碱中毒 3、气压伤 4、低血压、休克、心输出量减少 5、心律不齐 6、胃肠充气膨胀 7、肺不张 8、深部静脉血栓形成 9、上消化道出血 10、水潴留,肺部感染,长时间呼吸机治疗，常发生呼吸道和肺部感染。痰培养有多种细菌，常见的有绿脓杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、不动杆菌等，有时可见有霉菌。细菌侵入血中可引起菌血症和败血症。防治措施为：、严格执行气管插管和气管切开的无菌技术， 尽量避免气道损伤。 2、呼吸机管道要消毒。长
13、期应用呼吸机者，应 准备两套呼吸管道，周交替消毒使用。,、所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸 痰管每用一次即换，集中消毒。吸痰时 应先吸气管内，后吸口腔鼻腔。4、湿化器和雾化器中应使用无菌蒸留水或生 理盐水。5、在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素。6、呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多粘 菌素。7、气管切开处的纱布要经常无菌更换。,8、注意室内空气的消毒，防止交叉感染。用 呼吸机治疗期间，每天室内要用紫外线、来苏水消毒一次。用紫外线照射应将病人颜面部遮掩，以免造成眼结膜损伤。9、提高机体抵抗力，保证水分、营养供给，维持组织器官的血液及氧供应。10、若发生感染，应行痰细菌培养和药敏试验，选用有效
14、的抗菌素。11、及时治疗气道闭陷、肺不张。,c,一、撤离呼吸机的指征 1、病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控 制 ，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养 状态和肌力良好。 2、呼吸功能明显改善： （1）自主呼吸增强，常与呼吸机对抗。 （2）咳嗽有力，能自主排痰。 （3）吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸 困难，无缺氧和CO2潴留表现，血压、心 率稳定。 （4）降低机械通气量，病人能自主代偿。,3、血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持10g/dl以上.4、酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。5、肾功能基本恢复正常。6、向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，病人能够予以配合。,二、撤离呼吸机的生理指标 1、最大吸气压力超过-20cmH2O。 2、自主潮气量5ml/kg，深吸气量 10ml/kg。 3、FiO2=1.0时，PaO2300mmHg。 4、FiO2=60mmHg， PaCO225ml/cmH2O。,三、撤离呼吸机的方法 1、直接撤机 （1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直 接撤离呼吸机，让自主呼吸。测量潮气量 5ml/kg，RR10次/分，MV0.1L/kg，咳嗽 反射恢复，可拔除气管导管。必要时经面罩或 鼻导管吸氧。 （2）适应范围：1）全麻后病人。 2）短时间术后呼吸机 辅助呼吸病人。 2、SIMV过渡撤机 3、压力支持（PSV）过渡撤机,
