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1、无聚合物涂层药物洗脱支架学术研讨会会议简介本次会议于 2011 年 6 月 25 日，在“OTRIC 东方桡动脉俱乐部”举行。东方心脏病学大会桡动脉俱乐部（OTRIC）于 2010 年 6 月 25 日在上海成立，由沈卫峰、葛均波、魏盟教授担任主席，葛雷、陆志刚、张清教授担任秘书长。OTRIC 将秉承既往风格，以定期的学术动态交流、疑难病例讨论、并发症案例讨论等形式进行学术探索活动，致力于为经桡动脉介入治疗学习者提供打造一个优良的技术交流平台，为经桡动脉介入技术发展提供原动力。与会医师瑞金医院副院长 沈卫峰中山医院心内科 葛 雷第六人民医院心内科 陆志刚仁济医院心内科 张 清瑞金医院心内科 张
2、瑞岩第十人民医院心内科 李伟明沈卫峰教授：沈卫峰教授：今天很高兴在此举办“OTRIC 东方桡动脉俱乐部”第四次会议，我们主要就经桡动脉介入治疗进行学术交流和探讨。随着介入治疗的广泛开展，在我国特别是经济发达地区， 针对大多数冠心病病人都已采用经桡动脉介入治疗方法了，（三级医院达 90%）经桡动脉，介入治疗以创伤小、病人舒适度高、术后恢复快等优点为广大医生患者所认可。近年来随着临床医生介入手术水平的不断提高， 经桡动脉介入治疗可以取得与经股动脉介入治疗同样的效果，且克服了种种困难，使得原本不宜经桡动脉介入治疗的身材矮胖的女性，也可以顺利开展该手术。在座的各位医生都在进行临床介入第一线的治疗， 今
3、天我们讨论的主题是“无聚合涂层药物洗脱支架的应用前景”。这也是一个较新理念，是否能兼具药物洗脱支架与裸支架的优点，需要进一步证实与探讨。首先请第六人民医院的陆志刚教授为大家做题为 “无聚合物涂层药物洗脱支架是一种理想的药物洗脱支架吗？”的报告。陆志刚教授：陆志刚教授：桡动脉俱乐部举办活动至今已是第四次，在沈卫峰院长、葛均波教授和魏盟教授等专家的多方支持和主持下，活动取得了很好的效果，且一直进行得很顺利。 今天我们讨论的主题就是“无聚合物涂层药物洗脱支架的临床应用”。支架的问世，经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）技术的应用，开创了冠心病治疗从药物治疗时代到裸支架介入治疗新时代。 对于支架，我
4、们临床医生已经应用得非常普遍。冠脉造影成为临床诊断的“金标准”。PTCA 在改善冠心病人的症状方面的效果比较明显，从最初的球囊扩张术应用，可以很好地缓解病人的症状，但是术后再 狭窄引起的心绞痛则成为了新的困扰；到裸支架(BMS）的出现解决了冠心病治疗更多的问题，可是由于金属支架在体内，容易引起再狭窄则带来了更多问题，介入心脏病学之父 Andreas Gruentzig 曾经说过： “如果没有再狭窄的出现，PTCA 将是治疗冠心病的一项非常完美的技术。为了解决再狭窄的问题，科学研究一直不断，到了 2000 年，DES（药物洗脱支架）的出现，成为了冠心病介入治疗的一项跨时代的标志，DES 开始用于
5、临床至今已有 10 年，开始我们满怀信心，DES 带确实给我们很多欣喜，再狭窄的发生率明显降低，甚至有试验结果证实再狭窄发生率为 0。但是随着使用时间的增加，DES 的晚期迟发血栓形成则成了新 的问题，临床医生从对再狭窄的关注转到对晚期血栓形成的担忧。临床研究发现，BMS 和 DES 的雷帕霉素（SES）和紫杉醇（PES）均有晚期血栓形成现象出现。但 DES 有高于 BMS 的趋势，特别是在 180 天以后。DES 的经典结构包括：支架平台，药物（雷帕霉素、紫杉醇等），聚合物涂层。引起支架血栓的因素有很多，除支架本身因素外，还有患者的因素、病变的因素、操作技术因素以及其它未知的因素。 今天我们
6、主要讨论支架因素：1. 聚合物的高致敏性，聚合物作为一种外来物质进入体内，有些病人会出现过敏反应，进而引发血管的慢性炎症，内皮化不完全等等，最终可以导致血栓形成。聚合物的存在有利有弊， 首先好处是作为载体将药物附于支架上；但是由于聚合物涂层不均一，网状聚合物表面膨胀，以及聚合物剥落等弊端，均可以引起持续性炎症，导致修复延迟引发血栓形成的风险。临床由于聚合物的安全性引起的顾虑还包括： 迟发晚期血栓，血管内皮修复不完全，血管正向重塑晚期贴壁不良，延长抗血小板治疗的时间。2. 支架覆膜的问题，也和血栓形成有关联。鉴于这两个问题，国外开始研究考虑制作有孔支架，直接在支架上开槽携带药物，从而省去了聚合物
7、涂层。这种支架的临床应用取得了较好的效果。对比无聚合物药物洗脱支架（SES） 的血栓形成率，前者有所降低；无聚合物药物洗脱支架与佐他莫斯洗脱支架晚期血栓形成对比，则有显著性降低。国外在无聚合物涂层药物洗脱支架方面做了很多研究，国内在这方面也做了大量工作，其中由辽宁生物医学材料 公司生产的垠艺 无聚合物涂层紫杉醇药物洗脱支架为临床试验较多的，由瑞金医院领衔的关于垠艺 支架临床安全性及疗效多中心试验 SERY-1 等会儿将由张瑞岩主任为大家详细介绍。我们医院对比垠艺 微盲孔载药冠脉支架与 雷帕霉素永久涂层药物洗脱支架的安全性和有效性的前瞻性、单中心、随机对照临床研究正在进行中。无聚合物涂层支架首先
8、可以减少由聚合物涂层引起的迟发晚期血栓、血管内皮修复不完全、晚期贴壁不良、延长抗血小板治 疗的时间等等不良反应，同时通过微孔将药物缓慢释放达到安全有效的结果，而且实验证明内皮修复快速。乐普新一代无载体药物洗脱支架既具有 DES 的有效性，又具有 BMS 的安全性。它可以直接在支架机体表面制备出微孔表面， 再选用抑制再狭窄效果良好的雷帕霉素，并通过微孔将药物缓慢释放达到安全有效的结果。Nanoplus 的药物释放周期为 1-2 个月，经 3 个月完成裸支架修复，直到最终停药。由北京大学第一医院霍勇教授为主要研究者，有 19 个单位 组成的研究中心，进行了 Nanoplus 临床试验 NFIM。得
9、出最终结论：1、通过 2 年随访，6-9 个月的造影显示 Nanoplus SES 能有效预防再狭窄，其晚期丢失和再狭窄率与 Partner 相比无显著差异。2、12 个月的临床结果显示，二者在累积 MACE 发生率、死亡率、心梗、TVR 等方面无显著差异。3、24 个月的临床结果显示，二者在累积主要心脏不良事件（MACE）发生率、死亡率、心梗、靶血管再次血运重建（TVR)等方面 无显著差异。4、由于 Nanoplus 无载体药物支架有再药方式的优势，与聚合物药物支架相比，使用无载体药物支架的患者在停用氯比格雷时间 上具有优势。当然，目前看来无聚合物涂层支架尚存在再狭窄的发生，同时对于一些血管
10、扭曲等情况的病人无法使用，但是我 们仍相 信无聚合物涂层支架将是未来支架行业的一项主要技术。病例一：病例一：患者：男性，50 岁，因心绞痛入院。造影提示，第一对角支开的口处有 90%狭窄，前降支 40%左右狭窄。手术的策略：手术当初考虑对角支病变的处理，做完球囊扩张以后，送入支架的过程中，出现支架脱载，这时将脱载的支架放在对角支附近，就地释放，再采用 Culotte 技术。术后病人还是接受了规范治疗，也无心绞痛症状。出院 1 年后，进行了造影检查复查，前降支第一对角支处没有明显的狭窄。病例 1 术前 病例 1 术中 病例 1 1 年后随访葛雷教授：葛雷教授：陆教授采用的是 Szabo 技术，使
11、用这种技术时，如果向前推支架时速度过快，很有可能支架会脱载。这个病例就有可能是支架在推送过程中，支架脱载。使用 Szabo 技术时，首先要在体外用手捏住支架的大部分，然后将支架球囊充盈至 1-2atm,待支架杆翘起来后，通过支架侧孔送入第二根导引钢丝，然后再把翘起的支架杆捏回原位。但是使用垠艺 支架进行这种操作有可能影响其疗效，因为反复用手捏支架，支架上的药物可能会在一定程度上丢失，从而影响疗效。病例二：病例二：患者：男性，62 岁，因不稳定性心绞痛入院，造影检查发现右冠中远端有 80%狭窄。手术策略：术中使用了垠艺 药物洗脱支架，术后做了血管内超声（IVUS），病情恢复非常良好的。通过规则的
12、药物使用，一年后随访时，再次进行血管内超声复查，并没发现明显的再狭窄。病例 2 术前 病例 2 术中 病例 2 1 年后随访沈卫峰教授：沈卫峰教授：感谢陆主任为我们提供的两个病例。第一例开始做的不是很好，第二例操作很成功。目前我们对术后效果的观察，通过 IVUS 有时候看不清楚血管内皮修复的情况，还无法确定治疗效果。将来有望通过 OCT 观察血管内皮修复情况，以便指导临床药物治疗。我们在做无聚合物涂层药物洗脱支架治疗时，多采用双联抗血小板治疗，最好能够了解到血管内皮损伤修复情况，不要简单以半年为界停止治疗。对于其他支架，比如 Nano 我还没有使用的经验。垠艺 支架作为无聚合物涂层药物洗脱支架
13、，有其优势，但是微孔载药在一定程度上给手术操作带来了难度，同时对一些血管扭曲的情况则不宜使用。目前临床使用后发现，虽经技术改进，该支架的质地仍比其他支架硬一些。对于其临床效果，仍需我们长期观察，并且在手术操作时注意各个事项。李伟明教授：李伟明教授：听了刚才介绍的 2 个病例，有很大收获，我想提三个问题：1、选取无聚合物药物涂层支架治疗的病例是否随机呢？2、比如有血管扭曲的情况，支架本来就不易通过，请问临床对类似的情况是怎样解决的？3、还有就是后扩张问题，类似的病例是否有需要 100%的后扩张呢？陆志刚教授：陆志刚教授：对于特殊病例的确需要术前的充分准备，包括扩张是否充分，支持力度要足够，总之需
14、要各种技术的协同。而且我们在使用的过程中要经常与生产厂家沟通，不断改进支架本身的工艺，现在的使用情况已有好转。至于后扩张是否进行要看 IVUS 检查结果，只要感觉到支架显示有点问题，就需要做后扩张。张瑞岩教授：张瑞岩教授：垠艺支架为国内首个临床使用的无聚合物涂层药物支架，我们瑞金医院作为牵头单位完成了一项大型国产无聚合物涂层紫杉醇药物洗脱支架安全性和疗效多中心注册研究（SERY-1），12 个月随访结果已经发布。现在我为大家汇报一下研究结果。对于 DES引起延迟愈合、晚期追赶现象目前在临床上已得到广泛认同，对于无聚合物涂层药物洗脱支架，国外开展了不同雷帕霉素剂量或者雷帕霉素和普罗布考两种药物联
15、合的无聚合物涂层支架的临床试验，并与传统聚合物涂层支架疗效进行对照。ISAR-TEST 的 312 个月随访结果证实，雷帕霉素单一药物无聚合物涂层药物洗脱支架的晚期管腔丢失为 0.47mm，而生物可降解涂层和永久涂层支架分别为 0.17mm 和 0.23mm。此外，根据 2 年随访冠脉造影结果，第一年无聚合物涂层药物洗脱支架和紫杉醇药物洗脱支架的再狭窄发生无明显差别，较雷帕霉素洗脱支架高，但是一年后，无聚合物涂层药物洗脱支架再狭窄几乎没有变化，其余 2 种则有明显上升趋势。这称为聚合物涂层药物洗脱支架的晚期追赶现象。SERY-1 由瑞金医院和武汉亚洲心脏病医院为主要研究单位，来自全国的 27
16、家单位参与研究。入选标准：年龄18 岁，男女不限，De novo 病变，直径狭窄程度70%,血管参考直径2.54.0mm，植入垠艺 支架；排除标准：急性 ST 抬高心肌梗死 1 周内，冠脉搭桥术后桥血管病变，极度扭曲、严重钙化或明显血栓病变，LVEF35，严重肾功能不全（GFR30ml/min），凝血功能障碍，3 个月内胃肠道或视网膜出血，近 3 个月内实施过较大外科手术，脑出血或近 3 个月脑梗死，预期寿命小于 1 年，杂交支架，左主干合并多血管弥漫病变的糖尿病，这和国内外其他大型研究的病例选择相似，而无聚合物药物涂层支架的表面携带药物，如果通过病变困难，可能引起药物脱落影响疗效。研究主要终点为术后 12 个月的主要不良心脏事件（MACE），次要终点为术后 12 个月血栓事件（ARC 定义），其中 MACE 就包括死亡、再次心梗及靶病变再次血运重建。入
