教学查房,糖尿病

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1、教学查房时间时间：2014 年 08 月 06 日 星期三地点地点;内分泌科室主持人主持人QQQ 老师参加人员参加人员：QQQQ主题主题：糖尿病教学内容教学内容：采集病史，及体格检查，了解糖尿病。1QQQ1QQQ 汇报病史：汇报病史：患者， 女，45 岁， 汉族，住院号 QQQQ主诉主诉：多尿、多饮、消瘦伴视力下降 3 月余。现病史现病史：患者于 3 月前无明显诱因下出现多尿，多饮、多食、伴有消瘦，每日饮水量明显增多约 5 瓶矿泉水，每日 4 餐饭量增多，-，夜尿增多，3 次/晚，乏力，手脚麻木， 巩膜黄染，消瘦，体重下降 1.5kg，当时无排尿困难、尿频、尿痛，无神志不清、恶心呕 吐，无脾气

2、急躁，查空腹血糖 12.7mmol/l，门诊诊断“糖尿病” ，未监测血糖，未予以治 疗，门诊拟以“2 型糖尿病”收住院。病程中患者胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、 倦怠，胃纳无减退。既往史既往史：否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。无药物过敏。无食物过敏史。预防接种史不详。个人史个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。十年饮白酒，每日一公斤，3 月前已戒，2 年前吸烟，每日两包、无吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地 区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、 梅毒等。 家族史家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病

3、史。 体格检查体格检查：实习生 操作：一般情况 体温 37，心率 90/min，呼吸 18/min，血压 110/70mmHg，身高 162cm，体 重 68kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。皮肤 色泽正常，弹性好，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。头部头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良好。耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常

4、。鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，缺齿、牙齿稀疏，无龋病，齿龈无肿胀、出 血、溢脓。舌苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体 不肿 大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。颈部 对称，柔软，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常 动脉搏动，甲状腺不肿大。胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约 90，胸壁无肿 块及扩张血管。双乳对称，未见异常。肺脏 视诊：无胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊：

5、反响正常，肺下界在肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动度 4cm 。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，出现支气管哮鸣音。心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。触诊：心尖搏动在第 5 肋间、锁骨中线内侧 1cm 处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线 9cm。右（cm） 肋间 左（cm） 2.0 2.5 2.0 4.0 3.0 6.5 8.5 听诊：心率 90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2A2，未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部 视诊：腹式呼吸，全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。触诊：肝浊音上界锁骨中线第 5 肋间，上下全长 11

6、cm，肝肋缘下未触及。叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。听诊：肠蠕动 34/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、 无外痔。脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状 指趾、外伤、骨折、静脉曲张；手脚麻木，肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动 障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊， 足背动脉搏动：足背动脉经过踝关节前方，行走于第 1、2 跖骨之间，在跖骨基底部易于扪 及其搏动。神经系 四肢运动及感觉良好。二头

7、肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引 出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。辅助检查辅助检查：空腹血糖 12.7mmol/l， 餐后血糖 20.1mmol/l。OGTT：暂缺HbA1C: 22.53肝肾功能：谷氨酰转肽酶升高（84）尿糖、尿酮、尿蛋白：正常心电图：窦性心律，下壁 T 波轻度改变眼底照相：未见糖尿病眼底病变 诊断：2 型糖尿病 目前治疗;1、健康教育2、饮食控制、运动3、胰岛素治疗4、血糖监测5、进一步予以 OGTT 及胰岛素释放实验了解血糖及胰岛细胞功能。2.2.关于糖尿病讨论关于糖尿病讨论：1）首先明确糖尿病的定义及诊断标准：糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。

8、高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病时 长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能 障碍。诊断标准诊断标准：空腹血糖大于或等于 7.0 毫摩尔/升，和/或餐后两小时血糖大于或等于 11.1 毫摩尔/升即可确诊。2）临床特点：1多饮、多尿、多食和消瘦严重高血糖时出现典型的“三多一少”症状，多见于 1 型糖尿病。发生酮症或酮症酸中毒时“三多一少”症状更为明显。2疲乏无力，肥胖多见于 2 型糖尿病。2 型糖尿病发病前常有肥胖，若得不到及时诊断，体重会逐渐下降。3）检查：1血糖2尿糖 3尿酮体 4糖基化血红蛋白（HbA1c） 5糖化血

9、清蛋白 6血清胰岛素和 C 肽水平 7血脂 8免疫指标 9尿白蛋白排泄量，放免或酶联方法4）诊断：糖尿病的诊断一般不难，空腹血糖大于或等于 7.0 毫摩尔/升，和/或餐后两小时血糖大于或等于 11.1 毫摩尔/升即可确诊。5）糖尿病分型：11 1 型糖尿病型糖尿病 发病年龄轻，大多30 岁，起病突然，多饮多尿多食消瘦症状明显，血糖水平高，不少患 者以酮症酸中毒为首发症状，血清胰岛素和 C 肽水平低下，ICA、IAA 或 GAD 抗体可呈阳性。 单用口服药无效，需用胰岛素治疗。 22 2 型糖尿病型糖尿病 常见于中老年人，肥胖者发病率高，常可伴有高血压，血脂异常、动脉硬化等疾病。起病 隐袭，早期

10、无任何症状，或仅有轻度乏力、口渴，血糖增高不明显者需做糖耐量试验才能 确诊。血清胰岛素水平早期正常或增高，晚期低下。 3 3、特殊类型糖尿病、特殊类型糖尿病 4 4、妊娠糖尿病、妊娠糖尿病6）药物治疗：1口服药物治疗 （1）磺脲类药物 （2）双胍类降糖药 （3） 葡萄糖苷酶抑制剂 （4）胰岛素增敏剂 （5）格列奈类胰岛素促分泌剂 2胰岛素治疗 胰岛素制剂有动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用时间分为短效、中效和长 效胰岛素，并已制成混合制剂，如诺和灵 30R，优泌林 70/30。 （1）1 型糖尿病 需要用胰岛素治疗。非强化治疗者每天注射 23 次，强化治疗者每日 注射 34 次，或用

11、胰岛素泵治疗。需经常调整剂量。 （2）2 型糖尿病 口服降糖药失效者先采用联合治疗方式，方法为原用口服降糖药剂量 不变，睡前晚 1000 注射中效胰岛素或长效胰岛素类似物，一般每隔 3 天调整 1 次，目的 为空腹血糖降到 4.98.0 毫摩尔/升，无效者停用口服降糖药，改为每天注射 2 次胰岛素。胰岛素治疗的最大不良反应为低血糖。胰岛素的适应症： 1.T1DM 2.各种严重的糖尿病急性或慢性并发症3.手术，妊娠和分娩4.新发病且与 T1DM 鉴别困难的消瘦糖尿病患者5.新诊断的 T2DM 伴有明显高血糖；或在糖尿病病程中无明显 诱因出现体重显著下降者6、T2DM 细胞功能明显减退者7.某些特

12、殊类型糖尿病。7）酮症酸中毒的救治:1.补液 2 胰岛素治疗 3纠正电解质及酸碱平衡失调 4.处理诱发病和预防并发症：休克，严重感染，心力衰竭，心律失常 肾衰竭，脑水肿， 5.护理8）糖尿病的并发症：1、急性并发症是指糖尿病急性代谢紊乱，包括 1.糖尿病酮症酸中毒、2.高渗性非酮症糖 尿病昏迷，以及在糖尿病降糖治疗过程中出现的 3.乳酸性酸中毒及 4.低血糖昏迷，5.糖尿 病合并感染。 2、糖尿病的慢性发作并发症：小血管病变：肾血管，眼底血管大血管病变：脑血管，心血管 神经病变：感觉神经，运动神经，自主神经总结：总结：1 1、糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 2 2、糖尿病分型糖尿病分型 重点重点 T1DMT1DM 和和 T2DMT2DM 3 3、糖尿病并发症糖尿病并发症 4 4、胰岛素治疗适应症胰岛素治疗适应症 5 5、酮症酸中毒治疗原则。酮症酸中毒治疗原则。