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1、2 月 16 日消化第 7 讲五、结肠癌五、结肠癌（一）病因，病理和分期 1、各段结肠均可发生，且可在不同段结肠发生 2 个以上癌灶。好发部位：乙状结肠发病率乙状结肠发病率 最高，最高，盲肠其次，以下依次为升结肠、肝曲、降结肠、横结肠和脾曲。 2、可分为三种类型： (1)肿块型：肿瘤主体向肠腔突出，转移晚，预后好，多发于右半结肠多发于右半结肠； (2)溃疡型：肿瘤表面有深的溃疡、周边不规则，易感染、出血，转移早。结肠癌中最常见， 多发于左半结肠；多发于左半结肠；溃疡型溃疡型最常见的病理学类型最常见的病理学类型 1、 (3)浸润型：好发于左侧。好发于左侧。肿瘤向肠壁弥漫性浸润，累及肠管全周，易致
2、肠腔狭窄、梗 阻。多发于乙状结肠与直肠交界处。 肿块型右半结肠溃疡型左半结肠浸润型左半结肠只有肿块型是右侧的，其余都是左侧（只有肿块型是右侧的，其余都是左侧（执业医师执业医师 ZYYS+茄子（茄子（qz） 3、结肠癌转移途径主要是经淋巴管，次为血行转移、腹膜种植。 4、结肠癌结肠癌最常见的类型是腺癌最常见的类型是腺癌。 5、结肠癌分期结肠癌分期： A 期分 0；1；2；都没有穿过浆膜层。 0 期病灶局限于粘膜。1 期局限于粘膜下，2 期侵犯肌层。但都没有穿透浆膜层。B 期穿过浆膜层，穿过肠壁。 AB 的最大特点是：没有穿过浆膜层为 A 期。B 期穿过浆膜层了。 BC 的最大特点是：是否有淋巴结
3、转移，B 没有转移但 C 期转移了。 C 期又分为 C1 和 C2。他们的转移的部位不同，C1 转移到肠壁附近淋巴结；C2 转移到系 膜根部淋巴结。 D 期：腹腔的广泛转移。 歌诀歌诀; 结肠癌结肠癌 012；粘膜粘膜下肌层；粘膜粘膜下肌层； BC 穿壁后琳转；穿壁后琳转；C1 肠壁肠壁 C2 系；腹腔广泛转移系；腹腔广泛转移 D； （二）临床表现和诊断（二）临床表现和诊断 1、临床表现 主要是持续性腹痛，大便次数多、带粘液，全身营养障碍，贫血、消瘦。下腹常可触及 肿块。也可表现为绞痛，腹泻与便秘交替，或粘液血便，可发生结肠梗阻。结肠癌最早出现的临床表现是排便习惯和粪便性状的改变结肠癌最早出现
4、的临床表现是排便习惯和粪便性状的改变; 排便习惯指腹泻，便秘；便性状的改变是指便血。排便习惯指腹泻，便秘；便性状的改变是指便血。 结肠癌分左侧和右侧。结肠癌分左侧和右侧。 右半结肠是以全身症状为主右半结肠是以全身症状为主；包括腹部肿块，贫血，消瘦等；包括腹部肿块，贫血，消瘦等 左侧结肠是以局部症状为主左侧结肠是以局部症状为主包括肠梗阻，便血，腹泻等。包括肠梗阻，便血，腹泻等。 2、诊断 以下五中表现具有两项以上者：黏液血便，慢性腹泻，慢性便秘，慢性阑尾炎史及精神创 伤史。 (1)右侧结肠癌（肿块型）以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现。 左侧降结肠多为（浸润型，溃疡型） ，容易引起肠腔狭窄，以
5、肠梗阻、便秘、腹泻、便血等 症状显著。 (2)纤维结肠镜活检可确诊； (3)血清癌胚抗原（CEA） ，60%结肠癌病人高于正常，但其特异性不高（对诊断和判断预后 有意义） 。AFP 对原发性肝癌有诊断和判断预后有意义。 （三）)治疗及预后：以手术切除为主的综合治疗。 1、根治性手术：右半结肠切除术，适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌；横结肠切除术，适用于横结肠癌；左半结肠切除术，适用于结肠脾曲、降结肠；乙状结肠切除术，适用于乙状结肠癌；切除范围除癌肿所在肠袢外，还应包括其肠系膜和区域淋巴结。 2、姑息性手术：主要是作癌灶以上结肠造口术。适用于伴有完全性肠梗阻、病人情况差不 允许作根治性切除术。有
6、的是暂时性的，待病情好转可再作根治术；也有的是永久性的， 是一种姑息治疗。 3、手术前准备：结肠手术术前最重要的是胃肠道准备， （1）清洁肠道，目的是尽量减少肠腔内的细菌数量，减少术后感染。 （2）抗菌药物、泻剂及灌肠法：一般术前二日开始进流食，服抗菌药物和硫酸镁等，术前 晚作清洁灌肠。 4、结肠癌疗效：经根治术后，DukesA、B、C 期病人，其 5 年生存率分别为 80%、65%和 30%，预后较好。 （歌诀：歌诀： 5 年生存率：年生存率：A8 B65 C30） 术后化疗的用药：术后化疗的用药：AF4（奥沙利铂；氟尿嘧啶；四氢叶酸钙）（奥沙利铂；氟尿嘧啶；四氢叶酸钙）六、肠结核六、肠结核
7、结核不管发生在什么部位，一般都有个共同点：低热盗汗。 （一）病因和发病机制（一）病因和发病机制肠结核主要的感染途径是经口感染。最常见的总位是回盲部形成病变。 这里再把以前学的总结一下： 肠结核好发部位是：回盲部肠结核好发部位是：回盲部 克罗恩病好发部位是：回肠末段克罗恩病好发部位是：回肠末段 溃疡性结肠炎好发部位是：直肠和乙状结肠；最长见得并发症是中毒性巨结肠；溃疡性结肠炎好发部位是：直肠和乙状结肠；最长见得并发症是中毒性巨结肠； 结肠癌的好发部位是：乙状结肠。结肠癌的好发部位是：乙状结肠。 （二）病理（二）病理 1、肠结核主要位于回盲部即回盲瓣及其相邻的回肠和结肠，其他部位依次为升结肠、空肠
8、、 横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠，胃，食管。 2、肠结核按病理类型分为：溃疡型肠结核和增生型肠结核 （1）溃疡型肠结核：最为常见。感染性菌量多，毒力大，可有干酷样坏死，形成溃疡。就 称为溃疡型，它的特点是溃疡呈带状，其长径与肠长轴垂直。突出的临床表现就是腹泻。 并发症是腹泻。 （2）增生型肠结核 特点：很少发生腹泻，容易出现便秘。病变多局限在回盲部，可有大可有大 量结核肉芽肿和纤维组织增生，量结核肉芽肿和纤维组织增生，使局部肠壁增厚、僵硬，亦可见瘤样肿块突人肠腔，上述 病变均可使肠腔变窄，容易引起梗阻可使肠腔变窄，容易引起梗阻。 扩展知识：呈带状，其长径与肠长轴垂
9、直：溃疡型肠结核呈带状，其长径与肠长轴垂直：溃疡型肠结核口小体大的烧瓶状：阿米巴痢疾口小体大的烧瓶状：阿米巴痢疾 肠道不规则的地图样：细菌性痢疾。肠道不规则的地图样：细菌性痢疾。 跳跃征一定是肠结核跳跃征一定是肠结核 （三）临床表现（三）临床表现 1.腹痛 2.腹泻与便秘 溃疡性肠结核以腹泻为主，可以出现腹泻和便秘交替出现，但是以腹泻为 主。不含粘液脓血。增生型肠结核多以便秘为主要表现。 （四）辅助检查 1、X 线检查：X 线小肠钡剂造影对肠结核的诊断具有重要价值。增生性肠结核，可见充盈 缺损。对有并发肠梗阻者，钡餐可加重病情，最好用钡剂灌肠。对于病变累及结肠的病人， 加用钡剂灌肠可更好的显示
10、结肠器质性病变。 在溃疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、 下肠段则钡剂充盈良好，称为 X 线钡影跳跃征象（典型的 x 线表现） 。病变肠段如能充盈， 则显示黏膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状，可见溃疡。也可见肠腔变窄、肠 段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失。 2、结肠镜检查（首选检查，确诊检查） 注意单纯的结肠镜检查没有用，一定要加活检， 活检看到一个干酷样的坏死才具有确诊价值。还有用抗酸染色后，结核杆菌在显微镜下的 形态是：红色的略带弯曲的细长杆菌。红色的略带弯曲的细长杆菌。 （五）诊断与鉴别诊断（五）诊断与鉴别诊断 1.中青年患者有肠外结核，主
11、要是肺结核。 2.有发热盗汗等结核中毒症状。 3.X 线钡影发现回盲部有跳跃征，溃疡，炎症息肉或肠腔狭窄。 4.结肠镜检查发现回盲部有跳跃征，溃疡，炎症息肉或肠腔狭窄。活检可见干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌就有确诊意义。 一句话：低热盗汗+腹痛+X 线跳跃征肠结核 （六）治疗（六）治疗 1、抗结核治疗（首先）是关键抗结核治疗（首先）是关键。因为肠结核早期病变是可逆的所以强调早期治疗。因为肠结核早期病变是可逆的所以强调早期治疗。 2、手术适应证：急性肠穿孔；完全性肠梗阻；肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者； 诊断困难需剖腹探查者。七、结、直肠息肉七、结、直肠息肉（一）病理类型1.腺瘤性息肉
12、包括管状，绒毛状和混合型腺瘤（其中绒毛状癌变倾向最大）2.炎性息肉3.错构瘤性息肉 4.其他的 非腺瘤性息肉都是良性的，只有腺瘤性息肉才会有恶变可能。 （二）临床表现（二）临床表现 1、主要是肠道刺激征 腹泻或排便次数增多，黏液脓血便。便后出血为鲜红，不与粪便混 合。 2、还有就是肠梗阻及肠套叠，以盲肠息肉多见。 （三）诊断依据（三）诊断依据 1、大肠息肉多见于乙状结肠及直肠。成人大多为腺瘤，直径大于 2cm 者 50%可癌变。乳 头状腺瘤（绒毛状腺瘤）较易癌变。 2、检查首选直肠指诊。确诊用结肠镜。 （四）治疗（四）治疗 主要是手术治疗 (1)内镜下进行圈套电灼切除术； (2)肛门镜下显微手
13、术切除 用于直肠上段的腺瘤和早期直肠癌的局部切除； (3)经肛门切除 用于直肠下端息肉； (4)开腹手术：内镜下难以彻底切除、位置较高的癌变息肉；直径2cm 的广基息肉。 (5)炎性息肉主要治疗原发病，症状不明显的增生性息肉无需特殊治疗。第六节第六节 阑尾炎阑尾炎一、急性阑尾炎一、急性阑尾炎 （一）阑尾的解剖与生理一）阑尾的解剖与生理 1.阑尾解剖 （1）阑尾的体表投影在脐与右髂前上棘连线中外 1/3 交界处，称为麦氏点（McBurney 点） 麦氏点作用是选择阑尾手术切口的标志点。 （2）阑尾有 6 个方位： 回肠前位（最常见最常见） ； 盆位； 盲肠后位（这种阑尾炎体征最轻，易误诊，手术切
14、除有困难易误诊，手术切除有困难） ； 盲肠下位；盲肠外侧位， 回肠后位 （3）阑尾动脉系回结肠动脉分支阑尾动脉系回结肠动脉分支，无侧支的终末动脉，无侧支的终末动脉，当出现血运障碍时易导致阑尾坏死。 阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终汇入门静脉阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终汇入门静脉，阑尾炎症菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性 肝脓肿及黄疸。 （4）支配阑尾的神经是交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经，其传入的脊髓神经节段在第 10、11 胸节，所以阑尾炎发病初期表现为脐周牵涉痛。 知识回顾：阑尾炎可引起脐周牵涉痛阑尾炎可引起脐周牵涉痛，胆道疾病可引起右肩痛，冠心病可引起左肩背痛。 2、阑尾生理、阑尾生理 （1
15、）30 岁以后的阑尾淋巴滤泡开始减少，失去作用，所以切除成人的阑尾，无损于机体切除成人的阑尾，无损于机体 的免疫功能。的免疫功能。 （2）阑尾粘膜的深部有嗜银细胞，是发生阑尾炎类癌的组织学基础。一般阑尾不好发肿瘤一般阑尾不好发肿瘤。如果发生，那么它就是就是类癌。类癌好发于阑尾部。类癌的组织学基础是阑尾粘膜类癌的组织学基础是阑尾粘膜的深的深 部有嗜银细胞部有嗜银细胞 （二）阑尾炎的病因和病理类型（二）阑尾炎的病因和病理类型 1、阑尾管腔阻塞：最常见（最主要）的原因，约约 60%的病人是由于淋巴滤泡的增生引起的病人是由于淋巴滤泡的增生引起 阻塞。阻塞。结石，粪食及大量淋巴内泡增生都可以阻塞，但是最
16、主要的是淋巴滤泡细胞增 生。 引起阑尾穿孔最常见的原因也是引起阑尾穿孔最常见的原因也是阑尾管腔阑尾管腔阻塞阻塞。 2、细菌入侵：阑尾管腔阻塞然后细菌才入侵，多为革兰阴性杆菌及厌氧菌。 3、病理分型 可分为 4 型： 急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 坏疽性及穿孔性阑尾炎：穿孔常见部位是阑尾根部和近端穿孔常见部位是阑尾根部和近端 。 阑尾周围脓肿：阑尾炎穿孔以后，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，形成阑尾炎穿孔以后，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，形成 炎性肿块或阑尾周围脓肿炎性肿块或阑尾周围脓肿。 （三）临床表现（三）临床表现 阑尾炎没有明显诱因 1、症状 一想到阑尾炎的症状，肯定就是腹痛 （1）腹痛：为转移性的腹痛。但是刚开始没有转移，开始时腹痛出现在上腹或脐周（牵涉 痛） ，数小时后才转移并固定在右下腹。70%80%有这种转移性腹痛，并不是所有的都有。?特殊疼痛部位：盲肠后位右侧腰部，盆腔位耻骨上区，高位右上腹。疼痛的性质：急性单纯性阑尾炎轻度隐
