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1、麻麻 醉醉anesthesia 第一节第一节 概概 论论 麻醉的最基本任务麻醉的最基本任务 消除手术所致疼痛问题消除手术所致疼痛问题 麻醉学麻醉学 保证病人安全保证病人安全 研究消除病人手术疼痛研究消除病人手术疼痛 为手术创造良好条件为手术创造良好条件 中国古代麻醉史中国古代麻醉史 公元前公元前1世纪世纪史记史记名医扁鹊成功施行麻醉的记载名医扁鹊成功施行麻醉的记载 公元 公元 2世纪 华佗发明“麻沸散”世纪 华佗发明“麻沸散”1700多年前 全身麻醉进行腹腔手术多年前 全身麻醉进行腹腔手术 针灸止痛，中药麻醉 针灸止痛，中药麻醉 现代麻醉学的历史现代麻醉学的历史1846年美国麻省年美国麻省乙醚
2、麻醉 乙醚麻醉 现代麻醉的序幕，乙醚沿用了逾一现代麻醉的序幕，乙醚沿用了逾一 个世纪个世纪1772年发现笑气，年发现笑气，1884年用于牙科手术年用于牙科手术1923年年来回式吸收装置来回式吸收装置 循环禁闭式吸入麻醉机 循环禁闭式吸入麻醉机1934年硫喷妥钠成为主要的静脉麻醉药物年硫喷妥钠成为主要的静脉麻醉药物1942年肌松剂筒箭毒碱用于手术年肌松剂筒箭毒碱用于手术1884年可卡因用于眼科手术年可卡因用于眼科手术新的局麻药和使用方法出现新的局麻药和使用方法出现1792年首次在人进行气管插管年首次在人进行气管插管各种气管导管、插管工具应用各种气管导管、插管工具应用 应用于手术和复苏应用于手术和
3、复苏现代麻醉学的范畴现代麻醉学的范畴 临床麻醉临床麻醉 急救复苏急救复苏 重症监测和治疗重症监测和治疗 急慢性疼痛的治疗急慢性疼痛的治疗 实施特殊措施的目的实施特殊措施的目的调节和控制病人的生理功能调节和控制病人的生理功能 适应手术适应手术为手术创造条件为手术创造条件 控制性降压控制性降压 在安全范围内，在安全范围内，应用药物或麻醉技术主动控制病人的应用药物或麻醉技术主动控制病人的 血压在一较低水平，以减少手术失血或为手术创造血压在一较低水平，以减少手术失血或为手术创造 条件条件 低温低温利用药物和物理方法使病人的某部位或全身的体利用药物和物理方法使病人的某部位或全身的体 温降到适当程度，以适
4、应手术或治疗的需要温降到适当程度，以适应手术或治疗的需要 麻醉作用麻醉作用麻醉作用麻醉作用利用麻醉药利用麻醉药神经系统神经系统某些部位受到抑制某些部位受到抑制临床麻醉方法分类临床麻醉方法分类 （根据麻醉作用部位和所用药物）根据麻醉作用部位和所用药物） 全身麻醉全身麻醉局部麻醉局部麻醉 椎管内麻醉椎管内麻醉 复合麻醉复合麻醉 基础麻醉基础麻醉 全身麻醉全身麻醉 ( general anesthesia )麻醉药物作用于中枢神经系统麻醉药物作用于中枢神经系统周身都不感到疼痛周身都不感到疼痛吸入全身麻醉吸入全身麻醉 (inhalation)静脉全身麻醉静脉全身麻醉 (intravenous) 局部麻
5、醉局部麻醉 （local anesthesia） 麻醉药作用于外周神经麻醉药作用于外周神经 躯体某部产生麻醉作用躯体某部产生麻醉作用 表面麻醉表面麻醉 局部浸润麻醉局部浸润麻醉 区域阻滞区域阻滞 神经阻滞神经阻滞 椎管内阻滞椎管内阻滞 (intrathecal block) 蛛网膜下腔阻滞（蛛网膜下腔阻滞（spinal block） 硬脊膜外腔阻滞（硬脊膜外腔阻滞（epidural block） 骶管阻滞骶管阻滞 （caudal block） 复合麻醉复合麻醉 combined anesthesia （平衡麻醉 平衡麻醉 balanced anesthesia）合并或配合使用不同药物或（和）方
6、法施行麻醉合并或配合使用不同药物或（和）方法施行麻醉 的方法的方法 基础麻醉基础麻醉 (basal anesthesia)麻醉前使病人进入类似睡眠状态，以利于其麻醉前使病人进入类似睡眠状态，以利于其 后的麻醉处理后的麻醉处理 第二节第二节 麻醉前准备和麻醉前用药麻醉前准备和麻醉前用药 麻醉前准备的目的麻醉前准备的目的 保障手术病人在麻醉期间的安全；保障手术病人在麻醉期间的安全； 增强病人对手术和麻醉的耐受能力；增强病人对手术和麻醉的耐受能力； 避免或减少围术期的并发症。避免或减少围术期的并发症。 围术期潜在的危险因素围术期潜在的危险因素 创伤和失血创伤和失血应激状态应激状态 麻醉方法和药物麻醉
7、方法和药物生理功能的影响生理功能的影响 外科疾病外科疾病病理生理改变病理生理改变 并存的非外科疾病并存的非外科疾病器官功能改变器官功能改变 一、麻醉前病情评估一、麻醉前病情评估 术前访视术前访视 阅读病历阅读病历 了解临床诊断了解临床诊断 了解病史记录了解病史记录 了解与麻醉有关的检查了解与麻醉有关的检查 访视病人访视病人 手术、麻醉史手术、麻醉史 吸烟史吸烟史 药物过敏史药物过敏史 药物治疗药物治疗 平时体力活动能力及目前的变化平时体力活动能力及目前的变化 重点检查重点检查 生命体征生命体征心、肺及呼吸道心、肺及呼吸道 脊柱及神经系统脊柱及神经系统 并存病的严重程度并存病的严重程度 美国麻醉
8、医师协会的病情分级美国麻醉医师协会的病情分级 (ASA分级分级) 分级分级 标准标准 体格健康，发育营养良好，各器官功能正常体格健康，发育营养良好，各器官功能正常 除外科病外，有轻度并存病，功能代偿健全除外科病外，有轻度并存病，功能代偿健全 并存病较严重，体力活动受限，尚能应付日常工作并存病较严重，体力活动受限，尚能应付日常工作 并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁 无论手术与否，生命难以维持无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人小时的濒死病人ASA分级和围术期死亡率分级和围术期死亡率 分级分级 死亡率（死亡率（%） 0.06-0.
9、08 0.27-0.40 1.82-4.30 7.80-23.0 9.40-50.7-级病人级病人 对手术和麻醉对手术和麻醉 耐受性良好，风险性较小耐受性良好，风险性较小 级病人级病人 器官功能在代偿范围内器官功能在代偿范围内耐受能力耐受能力风险性较风险性较 准备充分，能耐受麻醉准备充分，能耐受麻醉 级病人级病人器官功能代偿不全器官功能代偿不全麻醉和手术风险性很大麻醉和手术风险性很大 术前准备充分，围术期死亡率很高术前准备充分，围术期死亡率很高级病人级病人 濒死病人濒死病人 麻醉和手术异常危险麻醉和手术异常危险 不宜行择期手术不宜行择期手术 二、麻醉前准备事项二、麻醉前准备事项 纠正或改善病理
10、生理状态纠正或改善病理生理状态 精神状态的准备精神状态的准备 胃肠道的准备胃肠道的准备 麻醉设备、用具的准备麻醉设备、用具的准备 1.纠正或改善病理生理状态纠正或改善病理生理状态 改善营养不良改善营养不良低血浆清蛋白、贫血 低血浆清蛋白、贫血血容量不足及维生素不足 血容量不足及维生素不足术前血红蛋白 术前血红蛋白 80g/L血浆清蛋白血浆清蛋白30g/L 纠正脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调 合并心脏病合并心脏病 改善心功能改善心功能 有心衰史、心房纤颤或心脏明显扩大者应以洋地黄类药物治疗有心衰史、心房纤颤或心脏明显扩大者应以洋地黄类药物治疗 术前以洋地黄维持治疗者，手术当天应停药术前以洋地黄维
11、持治疗者，手术当天应停药 长期服用长期服用阻滞剂治疗心绞痛、心率失常和高血压者，最好用药直阻滞剂治疗心绞痛、心率失常和高血压者，最好用药直 至手术当天至手术当天 合并高血压合并高血压 血压控制 血压控制 180/100mmHg； 避免用中枢性降压药或酶抑制剂避免用中枢性降压药或酶抑制剂 其它降压药可持续至手术当日其它降压药可持续至手术当日 合并呼吸系统疾病合并呼吸系统疾病 肺功能、动脉血气分析、肺肺功能、动脉血气分析、肺X片检查片检查 停止吸烟至少停止吸烟至少2周，呼吸功能训练周，呼吸功能训练 雾化吸入、胸部物理治疗促进排痰雾化吸入、胸部物理治疗促进排痰 应用有效抗菌素应用有效抗菌素3-5天，
12、控制急、慢性肺部感染天，控制急、慢性肺部感染合并糖尿病合并糖尿病 择期手术空腹血糖择期手术空腹血糖 8.3mmol/L，尿糖，尿糖（+），尿酮体阴性），尿酮体阴性 急诊酮症酸中毒者，胰岛素消除酮体、纠正酸中毒后手术急诊酮症酸中毒者，胰岛素消除酮体、纠正酸中毒后手术 需立即手术者，虽可在手术过程中补充胰岛素、纠正酸中毒，但需立即手术者，虽可在手术过程中补充胰岛素、纠正酸中毒，但 麻醉的风险明显增加麻醉的风险明显增加 2.精神状态的准备精神状态的准备 访视病人，关心和访视病人，关心和鼓励 病人消除思想顾虑和焦虑心情病人消除思想顾虑和焦虑心情 适当向病人适当向病人解释 麻醉方法和术中可能出现的不适感
13、及应该配合的麻醉方法和术中可能出现的不适感及应该配合的 情况情况 听取和解答病人提出的问题病人提出的问题 过度紧张难以自控者，以过度紧张难以自控者，以药物配合治疗配合治疗 心理障碍者，请心理专家协助处理心理障碍者，请心理专家协助处理 3.胃肠道的准备胃肠道的准备 择期手术常规排空胃，以免发生反流、呕吐和误吸，导致窒息和择期手术常规排空胃，以免发生反流、呕吐和误吸，导致窒息和 吸入性肺炎；吸入性肺炎； 成人择期手术前应禁食成人择期手术前应禁食12小时、禁饮小时、禁饮4小时；小时； 小儿术前禁食（奶）小儿术前禁食（奶）4-8小时、禁水小时、禁水2-3小时；小时； 急症饱胃手术，选择区域阻滞或椎管内
14、麻醉，也有呕吐误吸的危急症饱胃手术，选择区域阻滞或椎管内麻醉，也有呕吐误吸的危 险；险； 选用全麻时，可用清醒气管插管。选用全麻时，可用清醒气管插管。 4.麻醉设备、用具及药品的准备麻醉设备、用具及药品的准备 麻醉和监测设备麻醉和监测设备 麻醉用具麻醉用具 药品药品任何麻醉前必须准备麻醉机、急救设备和药品并检查无误 麻醉期间必须监测生命体征（血压、呼吸、心电图、脉搏和体温） 根据病情和条件选择监测 脉搏氧饱和度（SpO2） 呼气末CO2分压（PETCO2） 直接动脉压（ABP） 中心静脉压（CVP） 三、麻醉前用药三、麻醉前用药1 目的目的消除紧张、焦虑及恐惧的心情，使其情绪安定，充分合作；消
15、除紧张、焦虑及恐惧的心情，使其情绪安定，充分合作； 增强全麻药的效果，减少全麻药用量及副作用；增强全麻药的效果，减少全麻药用量及副作用； 提高病人的痛阈，缓和或解除原发疾病或麻醉有创操作引起的疼痛；提高病人的痛阈，缓和或解除原发疾病或麻醉有创操作引起的疼痛； 抑制呼吸道腺体分泌，减少唾液分泌，保持口腔干燥，以防误吸；抑制呼吸道腺体分泌，减少唾液分泌，保持口腔干燥，以防误吸； 消除麻醉或手术引起的不良反射，如迷走反射，交感神经兴奋。消除麻醉或手术引起的不良反射，如迷走反射，交感神经兴奋。2 药物选择药物选择 根据麻醉方法和病情，选择根据麻醉方法和病情，选择 药物种类药物种类 用量用量 给药途径给药途径 时间时间 一般原则一般原则 全麻病人，镇静药和抗胆碱药全麻病人，镇静药和抗胆碱药 剧痛者加用麻醉性镇痛药剧痛者加用麻醉性镇痛药 腰麻病人以镇静药为主腰麻病人以镇静药为主 硬膜外麻醉穿刺较腰麻困难，术前加用镇痛药硬膜外麻醉穿刺较腰麻困难，术前加用镇痛药 阿托品阿托品 准备用异丙酚或硫喷妥钠全麻准备用异丙酚或硫喷妥钠全麻
