《甲状腺结节的治疗方法》由会员分享，可在线阅读，更多相关《甲状腺结节的治疗方法（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、甲状腺结节的治疗方法甲状腺结节的治疗方法福建省立医院基本外科 黄东航教授黄东航主任每周六上午专家门诊（门诊楼4层）。欢迎乳腺、甲状腺、消化道肿瘤及疝气患者就诊。预约方法：福建省卫生厅主办的福建省医院预约诊疗服务平台（网址：），如号码已满可通过好大夫网站（网址：）预约加号。一、甲状腺结节是什么？一、甲状腺结节是什么？甲状腺结节(thyroid nodule)是指甲状腺内的孤立病灶，可以触及，并且可以在超声检查下发现这个病灶有别于周边的组织。可以触及但超声检查未能证实的结节不能诊断为甲状腺结节。甲状腺结节并不是单一的甲状腺结节并不是单一的甲状腺疾病甲状腺疾病，可表现在多种，可表现在多种甲状腺疾病甲
2、状腺疾病上上，包括甲状腺的退行性变、炎症、自身免疫性疾病、肿瘤等多种病变，在其性质未明确之前都可以统称为甲状腺结节。二、甲状腺结节的发病率怎样？二、甲状腺结节的发病率怎样？流行病学调查表明，生活在非缺碘地区的人群中，5的女性和1的男性有可触及的甲状腺结节。如以高分辨率超声检查，甲状腺结节在人群中的发现率可高达1967 ，其中510为甲状腺癌。在缺碘地区，甲状腺结节的发病率更高。目前，全世界的甲状腺结节发病率明显逐年升高，其原因除了诊断率上升外，并不清楚。三、甲状腺结节的分类和病因？三、甲状腺结节的分类和病因？甲状腺结节分为良性及恶性两大类，绝大多数为良性甲状腺结节分为良性及恶性两大类，绝大多数
3、为良性。引起甲状腺良性结节的常见病如下：（一）单纯性甲状腺肿；（二）甲状腺炎：包括1亚急性甲状腺炎 2慢性淋巴细胞性甲状腺炎 3侵袭性纤维性甲状腺炎； （三）甲状腺腺瘤。引起甲状腺恶性结节的常见病是甲状腺癌，包括甲状腺乳头状癌、滤泡性癌、髓样癌和未分化癌。其中大部分是乳头状癌，占90%。其他罕见的甲状腺恶性结节包括转移癌、淋巴瘤等。四、甲状腺结节的危害是什么？甲状腺癌是不是很可怕？四、甲状腺结节的危害是什么？甲状腺癌是不是很可怕？绝大多数甲状腺良性结节并无危害。较大的甲状腺结节可压迫周围的气管、食管、喉返神经，引起呼吸不畅、吞咽困难或声音嘶哑等。 大部分甲状腺癌并不是很可怕大部分甲状腺癌并不是
4、很可怕。甲状腺恶性肿瘤大多分化良好，大部分为乳头或滤泡状癌，发展缓慢，治疗效果较好，具有良好的预后，其十年生存率在80-95%之间。尸检标本甲状腺隐匿癌达5%，但其预后良好，病死率仅0.1%-2.5%。162例 FNA 诊断为乳头状微小癌患者平均随访5年，发现70的病变体积并无变化。甲状腺髓样癌的恶性程度中等，十年生存率在70%-80%之间。未分化癌很罕见，但治疗效果差，生存率低。 五、如果我发现了甲状腺结节，怎样知道它是良性还是恶性的？五、如果我发现了甲状腺结节，怎样知道它是良性还是恶性的？甲状腺结节的诊断方法包括全面的病史采集和体格检查及实验室、影像学和细胞学检查。病史采集和体格检查中应重
5、点关注与甲状腺癌相关的部分，如有无头颈部放射线暴露史、核暴露史（14岁前），一级亲属甲状腺癌家族史甲状腺结节是否生长迅速，有无伴随声音嘶哑、声带麻痹及同侧颈淋巴结肿大、固定等，如有上述情况，需警惕甲状腺癌的可能。实验室检查包括血清促甲状腺激素（TSH）、血清甲状腺球蛋白（Tg）和血清降钙素的测定。每例病人都应先行血清 TSH 测定。TSH 减低提示结节可能分泌甲状腺激素，此类结节绝大多数是良性，极少为恶性。血清 TSH 增高提示可能存在桥本甲状腺炎伴甲状腺功能减退。血清甲状腺球蛋白(Tg)对诊断甲状腺癌无特异性，仅用于甲状腺癌手术或同位素治疗后复发或转移的监测。血清降钙素测定不作为常规，在未经
6、刺激的情况下，如血清降钙素100 pg/ml，提示可能存在甲状腺髓样癌。影像学检查包括甲状腺超声和甲状腺核素显像检查。当血清 TSH 水平低于正常，应行甲状腺核素扫描，了解结节的功能状态。如为热结节，极少为恶性。高清晰甲状腺彩色超声检查是评估和随访甲状腺结节的首选和常规检查影像学检查甲状腺彩色超声检查是评估和随访甲状腺结节的首选和常规检查影像学检查，效价比最好。通过了解结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况，多数可初步判别结节性质，目前我院的准确率可达多数可初步判别结节性质，目前我院的准确率可达80-80-85%85%。提示有较高可能性恶性的超
7、声特征有(参见 表1)：微小钙化、明显低回声、结节内部微小钙化、明显低回声、结节内部血流丰富紊乱、边缘不规则、结节横截面前后径大于左右径（纵血流丰富紊乱、边缘不规则、结节横截面前后径大于左右径（纵/ /横比横比11）以及伴有同侧颈）以及伴有同侧颈淋巴结异常（囊性变、微小钙化、淋巴门消失及圆形外观、血流丰富紊乱等）。淋巴结异常（囊性变、微小钙化、淋巴门消失及圆形外观、血流丰富紊乱等）。没有单一一项或几项超声特征可以辨认出所有的恶性结节，必须综合分析判断。甲状腺乳头状癌通常表现为低回声的实质或以实质为主的囊实性结节，伴随不规则边缘及结节内血流增加。微小钙化（小于或等于2毫米）高度提示甲状腺乳头状癌
8、，但有时很难与胶质区别。微钙化不应与囊性或胶冻样结节内的伴彗星尾的点状强回声相混淆。甲状腺结节内的点状强回声伴后方彗星尾时，常为浓聚的胶质，由于超声波接触胶体内结晶体时产生的混响伪像，多出现于囊性结节的中心或周边。当这种征象出现时大于85的概率为良性。滤泡性癌则更多地表现为高回声或等回声，有厚的不规则的晕环。小于2厘米的滤泡性癌一般不伴随转移。一些超声特征高度提示良性。纯囊性病灶很少为恶性。海绵状病变（多个微小囊性病变占据结节体积的50%以上）99.7%为良性。表1. 预示恶性结节的超声特征的敏感性和特异性超声特征平均敏感性（范围）平均特异性（范围）低回声53.4（26.5-87.1）73.2
9、（43.4-94.3）微钙化42.3（29-59.2）91.2（85.5-95）不规则边界57.7（47.8-77.5）85.1（74.3-95.3）纵横比158.1（32.7-83.6）81.4（60-92.5）缺乏晕63.6（32.5-88.9）61.2（22.2-80）多普勒信号增多77.2（56.7-92.3）79.3（34.7-97.4）甲状腺细针穿刺活检（甲状腺细针穿刺活检（FNAFNA）是除手术外区别甲状腺结节良恶性最准确的方法，准确）是除手术外区别甲状腺结节良恶性最准确的方法，准确率达率达90，但有5的假阴性率和1的假阳性率。在西方发达国家 FNA 已成为诊断甲状腺结节的常规检
10、查，但国内目前由于病理细胞学水平的局限，尚未得到广泛应用国内目前由于病理细胞学水平的局限，尚未得到广泛应用。如有下列如有下列情况，需考虑行细针穿刺病理检查（情况，需考虑行细针穿刺病理检查（FNAFNA）：）： 实性低回声结节，直径大于实性低回声结节，直径大于1 1厘米。厘米。或等回声、高回声结节，大于1.5厘米。或囊实性结节，大于2厘米。虽然小于虽然小于1 1厘米，但超厘米，但超声可疑声可疑（微小钙化，浸润性不规则边缘，结节中心血流丰富紊乱，结节纵/横比1等）的结的结节。如同时具有上述节。如同时具有上述2 2项，或明显低回声结节伴随上述项，或明显低回声结节伴随上述1 1项，恶性的可能性明显增加
11、。如同项，恶性的可能性明显增加。如同时具备时具备3 3项，恶性的可能性接近项，恶性的可能性接近80%80%。 任何大小的结节，但超声提示包膜外生长或可疑任何大小的结节，但超声提示包膜外生长或可疑颈部淋巴结转移颈部淋巴结转移（主要表现为微小钙化、囊性变、结构异常呈淋巴门消失及圆形外观、血流丰富紊乱）。任何大小的结节，童年有外放射治疗或任何大小的结节，童年有外放射治疗或1414岁前有电离辐射接触史、一级岁前有电离辐射接触史、一级亲属有甲状腺癌或多发内分泌瘤亲属有甲状腺癌或多发内分泌瘤2 2型病史、既往甲状腺癌病史、型病史、既往甲状腺癌病史、18FDG-PET18FDG-PET 扫描阳性或降钙扫描阳
12、性或降钙素升高。素升高。虽然早期发现和诊断小的肿瘤在临床上也许是重要的，但鉴于偶然发现的甲状腺微小癌很少具有侵袭性，且太小的结节 FNA 的准确性有限，所以5 5毫米以下的结节可以不做毫米以下的结节可以不做FNAFNA，超声定期随访，超声定期随访。多结节甲状腺肿的评估：多结节甲状腺肿中恶性的危险性与单结节恶性的危险性相同。推荐行甲状腺彩色超声检查，了解结节的超声学特征，对有可疑恶性超声特征的结节行FNA，如无可疑恶性超声特征的结节，则对其中最大的结节行 FNA。六、如何治疗甲状腺恶性结节？六、如何治疗甲状腺恶性结节？甲状腺恶性结节（甲状腺癌）一般均需手术治疗甲状腺恶性结节（甲状腺癌）一般均需手
13、术治疗。术后根据不同情况决定是否选择碘131治疗、放射治疗或内分泌甲状腺素抑制治疗。七、如何治疗甲状腺良性结节？七、如何治疗甲状腺良性结节？甲状腺良性结节多数不需治疗，仅需随诊观察甲状腺良性结节多数不需治疗，仅需随诊观察。少数需要手术治疗。目前，甲状腺良性结节的处理方法有七种：随访观察、甲状腺激素抑制治疗、手术、放射性碘治疗、酒精介入治疗、激光凝固治疗以及高频超声消融治疗。 甲状腺激素治疗甲状腺结节的有效性与安全性受到质疑。最近的荟萃分析表明，将TSH 抑制到0.3mU/L 以下，结节与对照组相比无明显缩小；如抑制 TSH 抑制到0.1以下，则可以明显减少新发结节，但房颤等心脏病变风险显著增加
14、。而且，停药后，甲状腺结节可再次生长。此外，甲状腺激素抑制治疗并不能减少甲状腺囊肿抽吸后的复发率。晚近，一个涉及到9个随机研究的临床荟萃分析表明，与不治疗或者安慰剂相比较，甲状腺激素抑制治疗确实可以显著缩小甲状腺结节的体积，但长期治疗的有效性显著降低，同时，停药后结节体积明显增加。考虑其可能引起心脏病及骨质疏松的副作用，不推荐常规对良性结节使用该治疗方法。放射性碘治疗甲状腺结节具有明显的局限性，仅使结节缩小34-55%。酒酒精介入治疗精介入治疗具有良好的效果，但其适应症范围较小，主要用于纯囊性结节，或大部分由液主要用于纯囊性结节，或大部分由液体构成的囊实性结节体构成的囊实性结节。而激光凝固与高
15、频聚焦超声作为新兴的治疗方法，其有效性与安全性尚缺乏足够的临床研究资料。良性甲状腺结节手术后，再发结节的比率很高，故手术不是这类疾病患者的主要治疗手段。 一系列临床观察与随访研究发现，甲状腺结节可以变大、缩小或者保持不变甲状腺结节可以变大、缩小或者保持不变。一项为期15年的研究提示，结节增大、缩小或不变者分别占13.5%、41.5%或33.6%，完全消失者占11.4%。晚近的一项研究发现，随访39月，大部分结节缩小或不变，增大者比例不超过增大者比例不超过1/3。甲状腺良性结节恶变概率低。有人对有人对134例病理证实为良性结节的患者随访例病理证实为良性结节的患者随访9-11年，年，结果仅结果仅1
16、例（例（0.7）发生乳头状癌，）发生乳头状癌，43的结节自发缩小的结节自发缩小。甲状腺偶发瘤多见，但其预后十分良好。事实上，偶发结节手术标本恶性病变为1.5%-10%；B 超引导 FNAC 标本发现恶性病变为4.0%-7.4%，单发结节4.7%，多发结节2.7%，大多数是乳头状癌，而甲状腺乳头状癌发展缓慢，恶性程度最低。所以，目前对甲状腺良性结节，国际学者一致公认不需采取过于激进的治疗方式，随诊观察对于大多数良性结节是最合适的处理方式。八、甲状腺良性结节什么情况下需要手术治疗？八、甲状腺良性结节什么情况下需要手术治疗？甲状腺良性结节随诊观察过程中如有下述情况需要考虑手术治疗甲状腺良性结节随诊观察过程中如有下述情况需要考虑手术治疗：（1）结节影响美观者，患者本人要求手术治疗者。（2）有气管食管压迫症状者。（3）伴有甲状腺功能亢进者。（4）胸骨后甲状腺肿。（5）囊性结节合并囊内出血或反复穿刺抽液后复发等。（6）超声检查提示为腺瘤。超声检查提示为腺
