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1、 百达医学网免费倾心提供 第九单元第九单元 结核病结核病第一节 概论定义：结核病是结核杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各个脏器均可受累，但以肺结核最为常见。一、病因结核菌属于分枝杆菌属，具抗酸性，革兰染色阳性，抗酸染色呈红色。对人类致病的 结核菌主要为人型和牛型两种，前者是对人类结核病的主要病原体。呼吸道为主要传染途 径；少数经消化道传染者，产生咽部或肠道原发病灶；经皮肤或胎盘传染者极少见。二、结核菌素试验结核菌素试验1 1小儿结核病中免疫与变态反应的概念是考试重点。 儿初次接触结核杆菌后是否发展为结核病，主要与机体的免疫力，细菌的毒力和数量 有关，尤其与细胞免疫力强弱相关。机体在感染结核菌后
2、，在产生免疫力的同时，也产生 变态反应，均为致敏 T 细胞介导的，是同一细胞免疫过程的两种不同表现。结素反应的局 部炎症主要由于致敏淋巴细胞和巨噬细胞的浸润，使身体组织对结核菌及其代谢产物产生 迟发性变态反应。【助理】.小儿初次感染结核分支杆菌 48 周后，关于免疫与变态反应的概念，错误的是（2004-2-78） A48 周后产生迟发型变态反应 B48 周后获得一定的免疫力C免疫与变态反应均属细胞免疫 D免疫为体液免疫，变态反应属于细胞免疫E免疫及变态反应同时存在答案：E E 应为应为 D D2 2结核菌素试验结核菌素试验结核菌素试验可测定受试者是否感染结核菌。考试的重点：考察结核菌素试验阳性
3、反应最早出现的时间。小儿受结核感染 48 周后，做结核菌素试验即呈阳性反应。以下斜体部分试题综合分析：以下斜体部分试题综合分析：11小儿初次感染结核菌至产生变态反应的时间是（2003）A23 天B46 天C712 天D23 周E48 周答案：E（2003） 百达医学网免费倾心提供 【执业 2002、03、04】试题几乎完全重复。(一)试验方法：48487272 小时观测结果小时观测结果，以局部硬结的毫米数表示，先写横径，后写纵径，取两者的平均直径判断反映强度。考试的重点：考察小儿结核菌素试验结果观察的时间的试题。接种卡介苗后，硬结直径多为 59 mm，硬结颜色浅红，硬结质地较软、边缘不整，阳性
4、反应持续时间较短，23 天即消失。硬结直径不足 5mm 为“一”；59mm 为“+”；l020mm 为“+”;20mm 以上或还有水疱及坏死者为“+”；为强阳性反应(+)。12.介苗接种后所致结核菌素阳性反应是指硬结直径（2003）A20 mm 答案：B（2003）(二)临床意义 1阳性反应 曾种过卡介苗，人工免疫所致；儿童无明显临床症状，表示受过结核感染；3 岁以下，尤其是 1 岁以下小儿，阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大；小儿结核菌素试验强阳性反应者，示体内有活动性结核小儿结核菌素试验强阳性反应者，示体内有活动性结核病病；在两年以内由阴性转为阳性反应，或反应
5、强度从原来小于 10mm 增至大于 10mm,且增加的幅度大于 6mm，表示新近有感染。 4.患儿，男，3 岁。出生时接种过卡介苗，此次因肺炎入院。作 OT 12 000，72 小时后硬结直径20 mm，红晕直径 30 mm，持续 7 天后仍留有色素。其最大可能是A接种卡介苗后反应 B活动性结核病 C局部注射后感染 D免疫力增强记忆反应E其他分支杆菌交叉感染答案：B131 岁小儿未接种过卡介苗，PPD 阳性表示A近 23 周感染结核B体内已有免疫力，不会再感染结核C体内有活动结核D对结核无免疫力，需立即接种卡介苗E受过结核感染，不一定有活动结核答案：C 百达医学网免费倾心提供 2阴性反应 未感
6、染过结核；结核变态反应前期(初次感染后 48 周内)；假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如：部分危重结核病患者；急性传染病；体质极度衰弱者；应用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病等；技术误差或所用结核菌素已失效。6.男孩，5 岁，患有结核病，但结核菌素试验阴性，可见于A合并上呼吸道感染B抗结核治疗 l 周C接种白百破三联疫苗后D粟粒型肺结核E颈淋巴腺结核患粟粒型肺结核时，机体免疫功能受抑制，结核菌素试验可为假阴性。第二节 原发型肺结核一、病理原发型肺结核是原发性结核病中最常见者，为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总
7、数的 853。原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。考试重点：考察小儿结核病最常见的临床类型的试题。这节中应掌握临床表现、化验检查：结核菌素试验、X 线检查、纤维支气管镜检查等诊断要点。二、临床表现症状轻重不一。轻者可无症状，仅在体检胸部 X 线时发现。年龄较大儿童一般起病缓慢，结核中毒症状多见如低热、纳差、疲乏、盗汗等。婴幼儿及重症患儿可急性起病，高热，但一般情况尚好，与发热不相称，持续 23 周后转为低热，并伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸困难最为常见。婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍。部分高度过敏状态小儿可出现眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑和(或)多发性一过性关节炎。压迫症状：当
8、胸内淋巴结高度肿大时，压迫气管分叉处者可出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽；压迫支气管使其部分阻寨时可引起喘鸣：压迫喉返神经可致声嘶：压迫静脉可致颈部一侧或双侧静脉怒张。体征：周围淋巴结有不同程度的肿大。肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。较重者因病灶周围浸润范围较大，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或有少量干湿罗音。婴儿可伴肝脾大。部分患儿可出现眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑及(或)多发性一过性关节炎等结核变态反应的临床表现。 【执业 2002】175 岁男孩，低热，干咳，皮肤结节性红斑，疱疹性结膜炎，多发性一过性关节炎及颈淋巴结肿大常见（2003）A风湿热 百达医学网免费倾心提供 B传染性单核细胞增
9、多症 C类风湿关节炎D原发性肺结核 E川崎病答案：D（2003）(风湿热)1一般表现（一）发热（一）发热 约半数患儿在发病前 l4 周有上呼吸道感染史。常呈急性起病，发热在3840间，无定热型，12 周后转为低热；隐匿起病者仅有低热或无发热。2其他表现 精神不振、疲倦、食欲减退、面色苍白、多汗、鼻出血、关节痛和腹痛等。个别病例可发生胸膜炎和肺炎。(二)心脏炎 1心肌炎 2心内膜炎 3心包炎 (三)关节炎典型者为游走性多关节炎局部红、肿、热、痛，以疼痛和功能障碍为主愈后不留关节畸形(四)舞蹈病(五)皮肤症状1皮下小结2环形红斑3其他皮损 如荨麻疹、结节性红斑和多形红斑等)三、诊断和鉴别诊断早期诊
10、断很重要，应结合临床表现及其他有关检查进行综合分析。(一)临床表现 除上述症状及体征外，应详细询问卡介苗接种史及结核接触史，体查应注意双上臂有无卡介苗瘢痕；若发现眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑者，活动性结核病的可能性较大。(二)结核菌素试验 为简便实用的诊断方法。结素试验呈强阳性和(或)由阴性转为阳性者，应作有关检查。(三)X 线检查 是诊断小儿肺结核的重要方法之一。最好是同时作正、侧位胸片检查，对发现肿大淋巴结或靠近肺门部位的原发性病灶，侧位片有不可忽视的作用。1原发综合征 肺内原发灶大小不一。年长儿病灶周围炎症较轻，阴影范围不大多呈小圆型或小片阴影；婴幼儿病灶范围较广，可占据一肺段甚至一肺
11、叶。部分病例可见局部胸膜病变。目前小儿原发性肺结核在 X 线胸片上呈现由原发病灶、病灶周围炎、淋巴管炎所组成的典型哑铃“双极影”者已少见，而居首者是胸腔内淋巴结结核，以支气管淋巴结结核最为常见。对于典型的原发综合征对于典型的原发综合征 X 线表现：呈：呈“双极双极“ “病变，病变，哑铃状双极影者已少见已少见，即一即一端为肿大的肺门淋巴结。现端为肿大的肺门淋巴结。现多呈小圆形或小片状影。【助理】3不符合小儿原发综合征的临床表现的是（2000） 百达医学网免费倾心提供 A结核菌素试验强阳性B胸片示“双极影”C胸片上肺叶有空洞形成D低热、盗汗E食欲减退、消瘦74答案：C 一道综合性的试题2006-4
12、-104女，5 岁。因低热、盗汗及干咳 2 个月入院，体检：T38，消瘦，面色苍白，两肺呼吸音清，OT 试验(+)，中性粒细胞稍高，血培养(-)，胸片示肺门淋巴结肿大，可能的诊断是 CA败血症B急性风湿热 C原发型肺结核D大叶性肺炎 E肺不张 题干解析：女婴、低热、盗汗及干咳、消瘦，面色苍白为结核的非特异表现。又 OT 试验(+)，胸片示肺门淋巴结肿大。应考虑原发型肺结核。2支气管淋巴结结核 x 线胸片上分三种类型：炎症型：淋巴结周围组织的渗出性炎性浸润，呈现从肺门向外扩展的密度增深阴影，边缘模糊，此为肺门部肿大淋巴结阴影；结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野；微小型：此型是近年逐渐被重视的一型，其特点是肺纹理紊乱，肺门形态异常，有时稍有增宽，肺门部周围呈小结节状及小点片状模糊阴影，此型应紧密结合临床、结核菌素试验等分析以免漏诊。 (四)纤维支气管镜检查 结核病变蔓延至支气管内造成支气管结核，纤维支气管镜检查可以见到以下病变： 1肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限。2粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽。 3在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块。4淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘。四、治疗(一)无症状或症状不多
