《黑龙江医药卫生职业学校 护理专业第七章第四五六节》由会员分享，可在线阅读，更多相关《黑龙江医药卫生职业学校 护理专业第七章第四五六节（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、151第四节第四节 胎盘早期剥离胎盘早期剥离妊娠妊娠 2020 周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离，简称胎盘早剥。部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离，简称胎盘早剥。主要病理变化是底蜕膜出血，可分 3 种类型：显性出血、隐性出血、混合性出血。【护理评估】（一）健康史 详细了解有无以下发病因素：妊娠期高血压疾病、慢性肾炎等血管病变、腹部受到撞击、挤压，外转胎位术等机械性因素等。（二）身体状况（二）身体状况 妊娠晚期或分娩期突然发生腹部持续性疼痛，伴有或妊娠晚期或分娩期突然发生腹部持续性疼痛，伴有或不伴有
2、阴道流血是胎盘早剥病人的主要症状。不伴有阴道流血是胎盘早剥病人的主要症状。临床可分为：轻型和重型。并发症：如早剥面积超过胎盘面积的 1/2，胎儿多因严重宫内窘迫而死亡。病情严重时可发生子宫胎盘卒中、弥散性血管内凝血（DIC） 、产后出血、肾功能衰竭等并发症。（三）心理-社会状况 胎盘早剥病情变化迅速，孕妇及家属常措手不及，担心孕妇和胎儿的安危。子宫胎盘卒中病人甚至有切除子宫的可能，常表现出焦虑、恐惧、悲哀等情绪反应。（四）辅助检查1B 超 显示胎盘与子宫壁之间有液性暗区，并可观察有无胎心和胎动。2实验室检查 主要了解病人的贫血程度及凝血功能。重型病人还应检查肾功能。（五）处理要点 以纠正休克、
3、及时终止妊娠，防止并发症为处理原则。根据病情的严重程度、胎儿宫内状况及宫口开大情况等决定阴道分娩或剖宫产。【护理诊断及合作性问题】1组织灌注无效（外周） 与胎盘隐性剥离大量出血导致休克有关。2潜在并发症 弥散性血管内凝血、肾功能衰竭、胎儿窘迫。3焦虑 与担心自身及胎儿安危有关。4预感性悲哀 与胎儿死亡、子宫切除有关。152【护理措施护理措施】1 1制止出血，防治休克制止出血，防治休克 严密观察生命体征并记录，注意宫底高度、子宫压痛、子宫壁的紧张度、阴道出血量、颜色、准备评估失血量，如出现休克征象，立即配合医生抢救。重型胎盘早剥，做好手术治疗的术前准备。胎儿娩出后遵医嘱及时给予宫缩剂，按摩子宫，
4、预防产后出血，如发生子宫胎盘卒中，经按摩子宫，注射子宫收缩剂后仍松弛不收缩，做好输血和切除子宫的护理配合。2 2防治并发症防治并发症 如发现病人皮下黏膜或注射部位出血、子宫出血不凝、有尿血、咯血及呕血等现象应考虑凝血功能障碍；病人尿少或无尿，应警惕急性肾功能衰竭，立即报告医生并积极配合抢救。定时听胎心，有条件者行电子监护仪监护。嘱孕妇取左侧卧位休息，吸氧，提高胎儿的血氧供应。有胎儿窘迫征象，经处理不见好转者，立即做好剖宫产准备。3 3消除焦虑消除焦虑 稳定孕妇及家属的情绪，介绍病情及采取的治疗措施，解答疑问，精神安慰，鼓励增强信心，积极配合治疗。4 4提供情感支持提供情感支持 对胎儿死亡甚至遭
5、受子宫切除的病人，应表示同情、理解，多陪伴病人，建立融洽的护患关系，解除病人及家属的误解和顾虑，消除心理障碍，使其尽快走出阴影，接受现实，恢复正常心态。5 5健康指导健康指导 注意休息，加强营养，促使身体早日康复。保持外阴清洁，预防感染。加强产前检查，预防和及时治疗妊娠期高血压疾病、慢性肾炎等诱因，妊娠晚期避免腹部受伤及长时间仰卧，预防胎盘早剥发生。第五节第五节 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病表现为妊娠为妊娠 2020 周以后出现高血压、蛋白尿等症周以后出现高血压、蛋白尿等症状，分娩后随即消失。状，分娩后随即消失。该病严重时出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，是目前孕产妇及围生儿死
6、亡的重要原因之一。【护理评估】（一）健康史1531病因学说：（1）免疫学说 （2）胎盘浅着床 （3）血管内皮细胞受损（4）遗传因素 （5）营养缺乏2高危因素：寒冷季节或气温变化过大时，精神过度紧张或受刺激使中枢神经功能紊乱；年轻初孕妇或高龄初孕妇等。3病理变化：基本病理生理变化是全身小动脉痉挛。基本病理生理变化是全身小动脉痉挛。（二）身体状况（二）身体状况1 1根据妊娠期高血压疾病的分类评估病人的临床表现及严重程度根据妊娠期高血压疾病的分类评估病人的临床表现及严重程度（1 1）妊娠期高血压）妊娠期高血压 BP140/90mmHg 妊娠期首次聘，并于产后 10 周恢复正常；尿蛋白（-） ；可伴有
7、上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。（2 2）子痫前期）子痫前期 轻度 BP140/90mmHg，孕妇 20 周以后出现；尿蛋白300mg/24h 或（+） 。可伴有上腹不适、头痛等症状。重度：BP160/110mmHg，尿蛋白2.0g/24h 或（+） ，血肌酐106umol/L，血小板100109/L， ；微血管病性溶血（血 LDH 升高） ；血清 ALT 或 AST 升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。（3 3）子痫：）子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释。（4 4）慢性高血压并发子痫前期：）慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠 20 周以前无尿蛋白，若出现尿
8、蛋白300mg/24h；高血压孕妇孕 20 周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/L。（5 5）妊娠合并慢性高血压：）妊娠合并慢性高血压：BP140/90mmHg，孕前或孕 20 周以前或孕20 周后首次诊断高血压亲持续到产后 12 周。2 2子痫发作典型表现子痫发作典型表现 子痫分产前子痫、产时子痫、产后子痫、以产以产前子痫多见前子痫多见。抽搐发展迅速，先出现眼球固定、瞳孔散大、头扭向一侧、牙关紧闭，继而口角及面部肌肉开始抽动，数秒后双臂屈曲、双手紧握、肌肉强直，继之全身及四肢强烈抽动，持续约 1-2 分钟。抽搐时面色青紫、意识丧失，无呼吸，然后抽搐停止，呼吸恢复，重者可陷
9、入昏迷。1543并发症 脑出血、心力衰竭、肺水肿、急性肾功能衰竭、胎盘早剥、DIC、胎儿窘迫等到。（三）心理-社会状况 孕妇因担心自身健康及胎儿受到伤害而焦虑不安。部分孕妇及家属缺乏对该疾病的认识，表现出淡漠、不重视，不按时产前检查和及时治疗，从而使病情加重。（四）辅助检查1.尿液检查 2.血液检查 3.肝肾功能检查 4.眼底检查 5.其他检查（五）处理要点（五）处理要点1 1妊娠期高血压妊娠期高血压 可门诊治疗。保证休息，调节饮食，增加产前检查次数，密切监测母儿状态，必要时给予镇静剂如地西泮治疗，防止病情发展。2 2子痫前期、子痫子痫前期、子痫 应住院治疗。治疗原则为解痉、镇静、降压、合理扩
10、容和利尿，适时终止妊娠，防止并发症发生。解痉首选硫酸镁。子痫前期经积极治疗 24-48 小时无明显好转者应及时终止妊娠。子痫病人应迅速控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，抽搐控制后 2 小时终止妊娠。【护理诊断及合作性问题】1有受伤的危险 与子痫病人抽搐昏迷导致坠伤、唇舌咬伤、吸入性肺炎及胎盘供血不足引起胎儿生长受限、胎儿窘迫有关。2焦虑 与担心疾病危及母儿健康甚至生命有关。3体液过多 与水钠潴留、低蛋白血症有关。4潜在并发症 胎盘早剥、急性肾功能衰竭、心力衰竭、脑出血等。【护理措施】1 1防止母儿受伤防止母儿受伤（1 1）子痫病人的护理）子痫病人的护理1）遵医嘱正确用药，迅速控制抽搐：硫酸镁为首选药
11、物，必要性加用强有力的镇静药物哌替啶或冬眠合剂，降低颅内压给予 20%甘露醇250ml 快速静脉滴注。2）避免刺激，以免诱发抽搐。3）专人特护，防止受伤。4）做好终止155妊娠的准备。（2 2）加强胎儿监护：）加强胎儿监护：指导孕妇胎动次数，勤听胎心音，必要时 B 超检查或电子胎心监护。嘱孕妇左侧卧位，间断吸氧，每日 3 次，每次 1 小时，及时发现和纠正胎儿宫内缺氧，促进胎儿生长发育。2 2缓解焦虑缓解焦虑 鼓励孕妇说出内心的感受和疑虑，向病人及家属解释病情及提供信息，说明该病的病理变化是可逆的，产后多能恢复正常，增强信心，鼓励主动配合治疗。3 3减轻水肿减轻水肿 记录液体出入量，每日测体重
12、、腹围，观察水肿变化。指导孕妇摄取入足够的蛋白质，水肿严重者适当限制食盐摄取入以减轻钠水潴留，执行医嘱给予利尿药物。保证充足睡眠（每日 8-10 小时） ，左侧卧位，抬高下肢以促进血液回流，减轻水肿。4 4预防并发症预防并发症 密切观察生命体征，记录 24 小时液体出入量，注意子宫壁的紧张度及胎动情况。5 5健康指导健康指导（1）加强妊娠期保健，定期产前检查，发现异常及时处理。（2）进食富含蛋白质、维生素、铁、钙的食物及新鲜蔬果，孕 20 周起每日补钙 1-2 克，减少动物脂肪及过量食盐的摄入，可有效降低妊娠期高血压疾病的发生。（3）保证充足的休息和愉快的心情，坚持左侧卧位以增加胎盘绒毛的血供
13、。（4）在妊娠中期做好监护和预测，预测阳性者应密切随诊。第六节第六节 早产早产早产是指妊娠满早产是指妊娠满 2020 周至不满周至不满 3737 足周之间分娩者。足周之间分娩者。【护理评估】（一）健康史 核实预产期，询问有无导致早产的高危因素，如孕妇合并急慢性疾病、生殖器官异常、外伤史、过度疲劳、严重的精神创伤等。（二）身体状况（二）身体状况1561.1.先兆早产先兆早产 妊娠满 28 周后出现至少 10 分钟 1 次的规律宫缩。2.2.早产临产早产临产 妊娠满 28 周至不满 37 周，20 分钟内出现 4 次或以上规律宫缩，伴有宫颈管缩短75%，宫颈口扩张2 厘米，部分孕妇可伴有少量阴道流
14、血或流液。（三）心理-社会状况 如胎儿存活、无宫内窘迫、胎膜未破，原则上应抑制宫缩，尽可能维持妊娠至足月。如胎膜已破，早产已不可避免时，应尽力提高早产儿的成活率。【护理诊断】1有受伤的危险：与早产儿发育不成熟有关。 2焦虑：与担心新生儿预后有关。【护理措施】1 1防止围生儿受伤防止围生儿受伤（1 1）先兆早产的处理：）先兆早产的处理：嘱孕妇绝对卧床休息，尽量采取左侧卧位，以减轻宫颈承受的压力并改善胎盘循环；避免刺激宫缩的活动，如乳房护理、性生活等到。严密观察宫缩、胎心音及产程进展，注意破膜情况。遵医嘱应用宫缩抑制剂，如 2 受体兴奋剂（沙丁胺醇、利托君）、硫酸镁等，同时还应注意观察药物的疗效及
15、不良反应。孕妇精神紧张者，遵医嘱给予镇静剂，如苯巴比妥、地西泮等。（2 2）早产临产的护理）早产临产的护理：胎儿娩出前给予产妇地塞米松，促进胎儿肺成熟，避免发生早产儿呼吸窘迫综合征。产程中常规给产妇吸氧，严密观察宫缩及胎心音，并做好抢救新生儿的准备。分娩时协助行会阴切开术，防止早产儿颅内出血发生。加强早产儿护理，常规给予早产儿肌注维生素 K1 防治颅内出血。2 2解除焦虑解除焦虑 多陪伴孕妇，介绍早产的相关知识，提供充分的心理支持，减轻孕妇及家属的焦虑，消除其内疚感。帮助孕妇尽快适应早产儿母亲的角色。3 3健康指导健康指导（1）加强孕期保健预防早产：积极治疗妊娠合并症和并发症；多取左157侧卧位休息；加强营养，避免创伤，保持身心健康；妊娠晚期禁止性交及重体力劳动，预防生殖道感染。（2）指导孕妇及家属认识早产征象，出现临产先兆及时就诊。（3）指导孕妇及家属掌握护理早产儿的技能。
