第二单元 病毒性肝炎

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1、www.TopS大家网1 / 5更多精品在大家！http:/www.TopS大家网，大家的！第二单元 病毒性肝炎 考情分析中医执业A1 A2 B1中医执业助理A1 A2 B1 考查要点病原学000病原学000 流行病学002流行病学000 发病机制及病理000000 临床表现200临床表现100 实验室检查及其他检查000实验室检查002 诊断与鉴别诊断000诊断000 治疗000治疗000 预防000预防000 知识要点 病原学 1甲型肝炎病毒（HAV） 属小 RNA 病毒科嗜肝病毒属。HAV 对外环境抵抗力较强，含有 HAV 的粪 便室温下放置 1 个月后仍有传染性。60加热 1h 不能完

2、全灭活，100 1 min 可完全灭活，故常用煮沸法 消毒。对紫外线照射、过氧乙酸、甲醛及氯类等消毒剂敏感。 2乙型肝炎病毒（HBV） 属嗜肝 DNA 病毒（助理 2006） 。 HBV 对外环境抵抗力很强，100 15 分 钟、121 10 分钟可被灭活，对次氯酸、甲醛及过氧乙酸等消毒剂敏感，对乙醇不敏感。 3丙型肝炎病毒（HV） 属黄病毒属，为单链 RNA 病毒。本病毒经加热 100 10 min 或 60 10 h 或3796 h 或 1：1 000 甲醛可灭活。 4丁型肝炎病毒（HDV） 是一种缺陷的单链 RNA 病毒，需要 HBV 的辅助才能进行复制，因此 HDV 与 HBV 同时或

3、重叠感染。 5戊型肝炎病毒（HEV） 属杯状病毒，为小 RNA 病毒，HEV 对氯仿敏感，在碱性环境中稳定，1005 min 可灭活，对常用消毒剂敏感。 流行病学 见表 11-1。 表 11-1 病毒性肝炎的流行病学特点甲乙丙丁戊 传染源急性期病人和亚临床感染者急、慢性病人及病毒携带者急、慢性病人及病毒携带者 急、慢性病人及病毒携带者急性期病人和亚临床感染者 传播途径粪-口途径传播。病毒随粪便排出，通过污染的手、水、食物等经口感染 输血及血制品； 母婴传播；日常生活密切接触传播；性接触传播输血及血制品；母婴传播；日常生活 密切接触传播；性接触传播输血及血制品；母婴传播；日常生活密切接触传播；性

4、接触传 播粪-口途径传播。病毒随粪便排出，通过污染的手、水、食物等经口感染 （续表） 人群易患性人群对各型肝炎普遍易感 流行特征世界各地均有发生，不发达国家为高发区，常呈周期性暴发流行，新感染和发病以儿童为 主见于世界各地，人群中 HBsAg 携带率以西欧、北美及大洋洲最低，而以亚洲与非洲最高，乙型肝炎 的发病无明显季节性见于世界各地，主要为散发，多见于成人，尤以输血与血制品者、静脉药物依赖 者、血液透析者、肾移植者、同性恋者等多见。发病无明显季节性，易转为慢性在世界各地均有发现， 但主要聚集于意大利南部、南美北部、非洲部分地区、中东阿拉伯国家等，我国为低发区与饮水习惯 及粪便管理有关。常以水

5、媒流行形式出现；发病者以青壮年为多，儿童多为亚临床型 临床表现 1急性肝炎 （1）急性黄疸型肝炎：见表 11-2。 表 11-2 急性黄疸型肝炎的临床表现及体征2 / 5542555f98c0b978480b20fb479483bd6.pdfTopS大家网，大家的！http:/更多精品在大家！分型临床表现体征持续时间 黄疸前期多以发热起病，可有恶寒。本期突出的症状是全身乏力，食欲不振、厌油等消化道症状。 本期末尿色逐渐加深似浓茶色体征可有右上腹叩击痛本期持续数日至 2 周，平均 1 周 黄疸期巩膜首先出现黄染，继及皮肤，多于数日至 2 周达高峰，然后逐渐下降。黄疸多为肝细胞性， 有的可短时表现

6、为梗阻性黄疸体征除黄疸外主要表现为肝大、压痛及叩击痛，脾也可轻度肿大本 期持续 26 周 恢复期黄疸消退，症状消失，肝功能正常，肿大的肝脏、脾脏逐渐恢复正常 本期需数周至 4 个月，平均 1 个月 （2）急性无黄疸型肝炎：此型较多见。起病缓慢，临床症状较轻，主要症状为乏力、食欲不振、腹胀、 肝区疼痛，有的病人可有恶心、呕吐、便溏或低热。体征可有肝脏肿大、压痛，脾也可轻度肿大。 2慢性肝炎 急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或慢性肝炎病毒携带史，本次又因 同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎，见表 11-3。 为反映肝功能损害程度，慢性肝炎临床上可分为：轻

7、度：临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅 1 或 2 项轻度异常。中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。重度：有明显或持续的肝 炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，并排除其他原因， 且无门脉高压症者。实验室检查血清 ALT 和（或）天门冬氨酸氨基转移酶（AST）反复或持续升高，清 蛋白降低或 AG 比值异常、丙种球蛋白明显升高。除前述条件外，凡清蛋白32 gL，胆红素大于 5 倍正常值上限，凝血酶原活动度在 4060，胆碱酯酶4 500 UL，四项检测中有一项达上述程度 者即可诊断为重度慢性肝炎。 表 11-3 慢性肝炎实验室检查异常程度参考

8、指标 项目轻中重 ALT 和（或）AST（lUL）正常 3 倍310 倍 10 倍 胆红素（Bil） （molL）正常 2 倍正常 25 倍 正常 5 倍 白蛋白（gL）3535 经32 432 AG14101440.9 电泳 球蛋白（EP） （） 21212626 凝血酶原活动度（PTA） （）70 61704060 胆碱酯酶（CHE） （UL）5 400 5 4004 500 4 500 用电泳法测定血清 球蛋白；有条件开展 CHE 检测的单位，可参考本项指标。 3重型肝炎 见表 11-4 表 11-4 重型肝炎的表现及理化检查分型特点表现理化检查备注 急性重型肝炎亦称暴发型肝炎，以急性黄

9、疸型肝炎起病2 周内出现极度乏力，消化道症状明显 （无食欲、恶心、频繁呕吐、膨胀等） ，常有高热，迅速出现神经、精神症状（如性格改变、行为反常、 嗜睡、烦躁不安，甚至昏迷等） ，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深血白细胞计数及中性粒细胞增 高，血小板减少；凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度低于 40 亚急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病15 天至 24 周出现极度乏力，消化道症状明显，出血倾向明www.TopS大家网3 / 5更多精品在大家！http:/www.TopS大家网，大家的！显，常有神经、精神症状，晚期可出现肝肾综合征，死前多发生消化道出血、肝性脑病等严重并发症 凝血酶原时间明显延长，凝血

10、酶原活动度低于 40，黄疸迅速加深，每天上升17 1 molL 或血清胆红素大于正常值上限的 10 倍首先出现神经、精神症状等肝性脑病表现者，称脑病型（包括 脑水肿、脑疝等） ；首先出现腹水及其相关症候（包括胸水等）者，称为腹水型 慢性重型肝炎在慢性肝病的基础上发病 4淤胆型肝炎 起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，大便灰白，常有明显肝脏肿 大，肝功能检查血清胆红素明显升高，以结合胆红素为主。 5肝炎肝硬化 早期肝硬化临床上常无特异性表现，很难确诊，须依靠病理诊断，B 型超声波、CT 及 腹腔镜等检查有辅助诊断意义。 凡慢性肝炎病人具有肯定的门脉高压证据（如腹壁及食管静脉曲张、

11、腹水） ，影像学诊断肝脏缩小、脾脏 增大、门静脉增宽，且除外其他引起门静脉高压原因者均可诊为肝硬化。 根据肝脏炎症活动情况，还可将肝硬化区分为活动性肝硬化和静止性肝硬化。 6慢性乙肝病毒携带者 无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg 持续阳性 6 个月以上者可诊断为 慢性乙肝病毒携带者。 实验室及其他检查 1血常规检查 急性肝炎早期血白细胞正常或略高。急性重型肝炎血白细胞和多个核细胞均可增加。慢 性重型肝炎、肝炎肝硬化时血小板常减少。 2肝功能检查 （1）血清转氨酶：丙氨酸氨基转移酶（谷丙转氨酶，ALTGPT）及天门冬氨酸氨基转移酶（谷草转氨 酶，ASTGOT）均存在于体内多种组织细胞中

12、，但肝细胞中含量最多，尤以 ALT 为甚。 （2）转肽酶（-GT， GGT）：此酶灵敏度高，但特异性差，肝炎时常增高。如急性肝炎病人持续增高 常提示可能迁延不愈；在慢性肝炎中 -GT 上升幅度与病情严重程度有一定关系；淤胆型肝炎时常明显 升高；肝癌、阻塞性黄疸、心梗、胰腺炎、酗酒者也可增高。 （3）碱性磷酸酶（ALPAKP）：骨骼疾患、肝胆疾患如淤胆型肝炎、肝内外阻塞性黄疸者可明显升高。 肝细胞性黄疸仅轻度增高。 3病原学检查 （1） HAV：见表 11-5 。 表 11-5 HAV 的病原学检查 抗-HAVIgM 抗体出现较早，一般在病后 1 周黄疸出现时即可测出，2 周时达高峰，12 个月

13、滴度开始 下降，34 个月大部分消失，为 HAV 诊断最常用的重要指标 抗-HAVIgG在急性肝炎后期和恢复期早期出现（IgM 开始下降时） ，可在体内持续存在甚至终生。恢复 期比急性期增长4 倍时有诊断意义。目前主要用此法测定人群免疫水平 其他检测潜伏期末及急性期初病人粪便标本中的 HAV-RNA、 HAVAg、 HAV 颗粒等。阳性可诊为 HAV 感染 （2） HBV：见表 11-6。 表 11-6 HBV 的病原学检查 HBsAg是感染 HBV 后最早出现的血清学标志，可见于各种 HBV 现症感染者，包括潜伏期病人、急慢 性乙肝病人、部分肝硬化及肝癌病人和 HBsAg 携带者 抗-HBs

14、（执业 2006，助理 2006）此为 HBsAg 刺激机体产生的特异性抗体，是感染 HBV 后产生的惟 一保护性抗体，对 HBV 具有中和作用。一般在 HBsAg 消失后隔一段时间才出现。见于乙肝恢复期、 HBV 既往感染者和乙肝疫苗接种后 HBcAg（执业 2006） 为核心蛋白的组成部分，血液中一般不能查到游离的 HBcAg。用去垢剂处理 Dane 颗粒后，可释放出 HBcAg，如血清 HBcAg 阳性表示血液内含有 HBV，传染性强，HBV 复制活跃 抗-HBc此为感染 HBV 后最早出现的抗体。高滴度的抗-HBcIgM 为 HBV 急性或近期感染的标志。在一 些慢性乙型肝炎、肝硬化、

15、肝癌、慢性 HBV 携带者中抗HBcIgM 也可低滴度阳性，表示体内病毒复制， 传染性强4 / 5542555f98c0b978480b20fb479483bd6.pdfTopS大家网，大家的！http:/更多精品在大家！HBeAg（助理 2006） 和抗-HBe在感染 HBV 后，H BeAg 可与 HBsAg 同时或稍后出现于血中，其消失则 稍早于 HBsAg。 HBeAg 仅存在于 HBsAg 阳性者的血液中，是病毒活动性复制的重要指标，传染性强 HBV-DNA 和 HBV-DNA-P 是 HBV 存在和复制最可靠的直接证据。目前常用 HBV-DNA 来反映病毒复制 程度及传染性强弱，也常用来鉴定抗病毒药物的疗效 HBV 现症感染的诊断 具备下述任何一项即可诊为 HBV 现症感染：血清 HBsAg 阳性；血清 H BV- DNA 阳性或 HBV-DNA-P 阳性；血清抗-HBcIgM 阳性；肝内 HBcAg 和（或）HBsAg 阳性或 HBV- DNA 阳性 急性乙型肝炎与慢性乙型肝炎急性发作的鉴别HBsAg 滴度由高到低，消失后抗-HBs 阳转；急性 期抗-HBcIgM 高滴度，抗 HBcIgG 阴性或低滴度 （3） HCV：见表 11-7。 表 11-7 HCV 的病原学检查 抗-HCV 抗-HCV 阳性可诊断为 HCV 感染。抗-HCV 在感染后 46 周或更长的时间