乙型肝炎病人的合理用药治疗

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1、乙型肝炎病人的合理用药治疗乙型肝炎病人的合理用药治疗摘要：摘要：简述乙型肝炎病毒的一般概述和其的基因结构，主要讲述乙型肝炎病人的药物治疗、如何保肝和判断乙肝的传染性和预防乙型肝炎病毒对自身的侵害。同时介绍机体是对接种乙型肝炎病毒的疫苗是如何进行免疫调节的。关键词：关键词：乙肝 合理用药 乙型肝炎病毒（hepatitis B virus ）是指引起人类急、慢性肝炎的 DNA 病毒,也称丹 氏颗粒，简称 HBV。乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝 DNA 病毒科 (hepadnaviridae)，基因组 长约 3.2kb ，为部分双链环状 DNA。HBV 的抵 抗力较强，但 6510 小时 、煮沸

2、10 分钟 或 高压蒸气均可灭活 HBV。含氯制剂、环氧乙烷、 戊二醛、过氧乙酸和碘伏等也有较好的灭活效 果。 我国的乙肝病毒感染率约 60%-70%； 乙肝表面抗原携带率约占总人口的 7.18%，以 此计算，全国约有 9300 万人携带乙肝病毒，其 中乙肝患者大约有 3000 万。 这是传染性 疾病，不是遗传病，早已经有了安全的乙型肝 炎病毒疫苗，所以不要为这些数据而恐慌，请 及时注射乙型肝炎病毒疫苗，这样就不会被感 染。 对于肝病患者来说，对亲情、婚情、入学、就业、出国、社交都受到不同程度的 歧视，生命无可避免地蒙上了悲凉的色彩。生命对于每一个人来讲都非常重要，对于这一 群弱势群体来讲更为

3、重要，他们对于治病、对于健康无所适从到处求医，但是也不要过于 焦虑，医学在发展，治疗的新药也在推出，治愈的病例会越来越多。 1.1.病毒蛋白及其生物学功能病毒蛋白及其生物学功能HBV 只有 3200bp，是一个相当小的病毒。其基因组共有四个 ORF，编码以下一些 蛋白：Core 蛋白和 pre-core 蛋白，Pol 蛋白，X 蛋白，以及 S 蛋白（L，M，S） 。Core 是核 衣壳蛋白；Pre-core 现在不知道有何功能，它对病毒的复制不是必要的，但是可能与抑制 宿主的免疫反应有关；X 蛋白对病毒复制是重要的，还与肝癌的发生有关；S 蛋白是病毒的 包膜蛋白，与病毒进入细胞有关。 2.HB

4、V2.HBV 病毒的生活史病毒的生活史简单描述一下就是核衣壳-cccDNA-mRNA-rcDNA-核衣壳-组装释放。所以实际上 HBV 是一种逆转录病毒，HBV 的复制是离不开逆转录的。 3.3.基因结构基因结构目前，已可从感染 HBV 病人的血清中及感染肝脏提纯的病毒核心中分离出环状双 股 DNA，从而确定 HBV 属 DNA 病毒。目前，由于克隆化 DNA 完整核苷酸已经确定，现已证 实 HBsAg 和 HBcAg 都是由 Dane 颗粒的 DNA 所编码，并且二类基因存在同一 DNA 分子上。有 人比较病毒基因编码能力和病毒多少，发现 HBV DNA 负链能编码全部已知的 HBV 蛋白质

5、， 而其正链开放读码区，不能编码病毒蛋白。HBVDNA 负链有四个开放区，分别称为 S、C、P 及 X，能编码全部已知的 HBV 蛋白质。S 区可分为二部分，S 基因和前 S 基因。S 基因能编 码主要表面蛋白。S 基因之前是一个能编码 163 个氨基酸的前 S 基因，编码 Pre S1 和 Pre S2 蛋白。C 区基因包括前 C 基因和 C 基因，分别编码 HBeAg 和 HBcAg。P 区最长，约占基因组 75%以上，编码病毒体 DNA 多聚酶。X 区可能编码有 154 个氨基酸的碱性多肽。 4.4.怎样判断乙肝传染性怎样判断乙肝传染性乙肝的发病呈家族或单个散发，先天或出生时感染者，一般

6、病毒携带往往呈慢性甚至 终身携带，后天感染者的一般很少发生慢性乙肝。从这个角度看乙肝的传染性主要是针对 家族成员以及血液，血制品，手术，外伤等情况而言。一般接触几乎不会导致 HBV 感染而 引起慢性乙肝。绝大多数的正常人，接触 HBV 后，体内都有正常的免疫临视系统及处理系 统，病毒侵入体内，可及时被发现并于以清除，这样一个过程，大多数人都在不知不觉中 进行和完成。如果出现以下几情况，均可以为 HBV 处于高传染期。 4.1 乙肝“三对”(HBV 五项指标)检查时出现大三阳的情况，即表面抗原(HBsAG)E 抗 原(HBeAG)核心抗体(HBcAB)同时阳性，这是 HBV 经典组合模式。其中

7、E 抗原阳性是 HBV 复 制的直接证据，这种情况出现，表示体内有 HBV 复制，传染性强。 （分为乙肝表面抗原、表 面抗体、E 抗原、E 抗体、核心抗体、乙肝前 S1 抗原） 4.2 乙肝“三对”检查，出现小三阳的情况即表面抗原，E 抗体，核心抗体同时阳性。 同时乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBV-DNA)呈阳性，说明 HBV 有变异情况发生，虽然 E 抗原为阴 性，但及 HBV-DNA 却为阳性，足以说明 HBVAB 处于复制状态传染强。 4.3 乙肝“三对”检查，出现表面抗原，核心抗体为阳性，甚至于只有核心抗体为阳 性时，HBV-DNA 检测仍为阳性，这依然反映 HBV 仍处于复制状态，传染性

8、强。 4.4 乙肝“三对”检查，只有核心抗体为阳性，但核心抗体的免疫球旦白 M(抗 HBCIGM)为 阳性，也说明具有传染性。 4.5 乙肝“三对”检查，全部为阴性，但是肝功能异常，进一步检查 HBV-DNA 或抗 HBCIGM 为阳性，也可说明 HBV 仍具传染性。 4.6 如果血液 HBV 检查没有发现阳性指证，但及肝功持续异常，经肝组织活检，发现 HBV E 抗原或核心抗体为阳性，仍可说明乙肝有传染性，衡量乙肝是否传染的最重要指标 是 HBR-DNA 和 E 抗原，无论什么情况下，只要这两项呈阳性，就可认为，具有传染性。 4.7 针对乙肝的检测，患者还需要进行“乙肝病毒变异检测” ，很多

9、乙肝患者长期治疗 效果不佳，需要考虑病毒是否已经产生变异，造成耐药，防止盲目治疗。 5.5.药物治疗药物治疗 5.1 西医治疗 西医在乙型肝炎病原微生物和肝功能诊断方面，在微观的人体免疫反应和病理损害研 究方面，做出了巨大的贡献。但在乙型肝炎的治疗上目前还没有特异性治疗方法。究其原 因，是因为在生命进化的历程中病毒是一种比细菌更原始的非细胞结构的生命大分子组 合形式对于人类来说它是一种更接近进化原始状态的异己（越原始越难以消灭） 。对抗细 菌，现代医学可以选用众多高效的抗生素，但对抗病毒至今整个西方医学仍没有找到一种 效果明显，副作用小的药物。象众所周知的“爱滋病” “非典型肺炎” “禽流感”

10、顽疾， 都是由病毒所引发的。在抗病毒的西药方面：常用的有“干扰素”和“拉米夫定” 。 “干扰素”在用药期间可 以抑制病毒的复制，促进检疫标志转阴。缺点是：价格昂贵，整个疗程下来费用在万元左 右。在停药后病情常反复，所以远期疗效不理想。 “拉米夫定” 在用药期间也可以较好的 抑制病毒的复制，降低转氨酶效果也较为理想。缺点是：副作用大，停药后肝功能常急剧 恶化，如千佛山医院在临床上见到数例患者在停药后，病毒复制急剧反弹，肝功能在短时 间内迅速恶化并导致死亡。现在此药即使是很有权威很有经验的医生也不知道该如何停药。 个人认为应用有危险。 （现在有不少非正规的个体医疗单位，宣传可以用中药在短时间内快

11、速降低转氨酶，使乙肝“大三阳”转阴。其所用药品中，就常加有“拉米夫定” 。 ）在保护肝功能，降低转氨酶方面的药物如“水飞蓟素” ， “联苯双酯”等，由于更适合西医讨论，所以本文从略。 5.2 中医治疗 中医与西医在治疗疾病的理念上有极大的不同。而同样做为自然科学的基本学科，二 者没有优劣之分。西医治疗感染性疾病，治疗的针对点是病原微生物。而中医的侧重点则 为人的免疫力。健康的人体对细菌病毒都有天然的抵抗力（白细胞，巨噬细胞等） ，同样感 染病原微生物，有的人发病，有的人则不发病，这就是免疫力的不同。自然界有着许许多 多不同种类的病原微生物，它们繁殖迅速，生命力极为顽强，可以适应非常恶劣的环境，

12、 下到极地冰川，上到温泉滚水中，都能找到它们生存的痕迹（据报道只有在火山的岩浆中 没有找到细菌与病毒） 。正常的人体也寄生着大量的病原体。只有在人体组织器官出现了功 能失调的状况下（免疫力低下，为病原微生物提供了“培养基” ）细菌或病毒才能入侵人体 而发病。因此试图单纯通过用一种生物或化学药物就永久的杀灭病原体的观念并不现实 （现在出现多种细菌的抗药性） ，只要机体的健免疫力仍然低下（培养基仍然存在） ，就会 不断有病原体的侵袭。中医在治疗乙肝疾病方面虽然还没有找到能特异性杀灭乙肝病毒的 中药，但由于中医可以从整体上调节脏腑的功能，扶助人体的“正气” ，依靠提高人体的免 疫力的方法消灭病毒（不

13、为病毒提供可以生长的“培养基” ） 。所以中医在治疗乙型肝炎方 面还是很有优势的。 下边所介绍每类药之前都标明了适应症状。如（四）活血化郁药（用于症状出现：两 肋刺痛）等。患者朋友可以结合自己的病情，按下边边所列提纲方便的选用适合自己的中 药。如转氨酶偏高就可以在（一）降低转氨酶药中选用五味子（1030 克） ，制大黄（1 5 克）蒲公英（30 克） ，败酱草（30 克） 。如果是“大三阳”就可以在（二）抗病毒药中选 用升麻（1530 克） 。如果两肋胀痛就可以在（三）舒肝理气药中选用芍药（1530 克） ， 枳壳（1020 克） 。以此类推。这些药物都是在众多药物中精选出来疗效最确切的，而且

14、 价格都很低廉。至于中成药方面，个人认为还没有特别理想的药物，而且为避免做广告之 嫌，所以就不在这里介绍了。还有关于肝硬化腹水方面的药物选择问题，由于非常需要医 生的指导用药，也不适合在此讨论了，所以一并从略。 5.2.1 降低转氨酶药： 5.2.1.1 五味子（1030 克） ，制大黄（15 克） 。中药五味子的提取物目前仍然是降 低转氨酶最快的药物（是敦煌遗书-辅行决脏腑用药法中所记载古经方：“小补肝汤” 中很重要的一味药。现在临床提倡补肝阴，而所用药物为木瓜，旱莲草，沙参，地黄，等 等，而疗效都不是很确切。从此方中我们可以了解到：原来古经方中所用补肝阴的药物是 “五味子”！） 。从中医学

15、的观点来看，五味子酸敛并不适合湿热过盛型乙肝患者，而在临 床上也会发现此类患者在停药后容易出现转氨酶的回升。所以对于这种情况，就要加用清 热利湿类的药物。根据顾丕荣先生(1912 一 )，上海第四人民医院主任医师，著名临床家， 肝病专家的临床经验：五味子+大黄的药对组合是降低转氨酶的特效药。 5.2.1.2 蒲公英（30 克） ，败酱草（30 克） 。这两味药可清热消炎，降低转氨酶，疗效 显著，又没有损伤脾胃的副作用。败酱草早在 2000 多年前金匮要略里就有应用（仲景 所用都是药宏力专之品，所以经方如果应用得当，却能收到“一剂知，二剂已”之功效） 。 而蒲公英这味药很受已故中医学家叶心清先生

16、推崇，而且朱良春先生也在临床上体会到： 此药不仅可以清热解毒抗炎，还有舒发肝气的作用，所以用于治疗肝炎极为妥帖。 5.2.2 抗病毒药： 5.2.2.1、升麻（1530 克） 。此药从宋朝到现代临床主要都用于升提气机。却忽视了 它最重要的一个功能“清热解毒” 。良药之功几被埋没。上海中医学家“裘沛然”先生曾经 专门撰写文章批驳了此错误的用药方式。在本经中记载，升麻有“主解百毒，辟瘟疾障邪 毒蛊”的作用（升麻在宋朝以前主要用于清热解毒，并不用于升提气机，如伤寒论杂病论中治疗阴阳毒的方剂） ，这些毒，邪气，瘟疾， 等的记载就是指现代由细菌病毒等 引起的感染性疾病。其实中医并不是没有直接杀灭病原体的药物，在肘后方 千金方 中的大量治疗瘟疫类的方中都很频繁的应用了升麻这味药，如 太乙流金方 老君神明 散 大陷冰丸等。而当代无独有偶的是已故著名中医学家方药中先生独具慧眼用大剂量 升麻治疗乙型肝炎，临床证实抗病毒，促使三阳转阴效果理想。 5.2.2.2 其它如：