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1、1耳鼻喉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值科室管理（50 分） 1、 严格执行医 疗卫生管理法律、 法规和规章。1、 无非卫生技术人员从事诊疗活动。2、 所有在科室执业的医师、护士均已注册。3、 执业医师、护士无超范围执业。4、 无虚假、违法医疗广告。5、 卫技人员与床位比例符合医院规定的要 求6、 护士与床位比例符合医院规定的要求。7、 在一切医疗行为中无收受红包。8、 在一切医疗行为中无收受回扣。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的， 当月质控考评为零。 有一名执业的医师或护士未注册的，当 月质控考评为零。 发现一起执业医师或护士超范围执业的， 当月质控考评为零。 发布虚
2、假、违法医疗广告的，当月质控 考评为零。不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。不符合护理部规定要求的酌情扣分。凡出现此类情况者，当月质控考评为零凡出现此类情况者，当月质控考评为零2、建立健全各项 规章制度和岗位 职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员 工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的 核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医 师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论 制度，处方制度，查对制度，病历书写基本 规范与管理制度，转科、转院制度，临床用 血审核制度，临床药事管理制度，交接班制 度等。2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关 规章制度。重点 是中华人民共和国执业医师法 、 中华人
3、 民共和国传染防治法 、 医疗事故处理条例 、 医院工作制度 、 突发公共卫生事件应急 条例 、 医疗废物管理条例 、 中华人民共 和国护士管理办法以及抗菌药物临床应 用指导原则 、 处方管理办法 、 医师外出 会诊管理办法 、 麻醉药品和精神药品管理 条例 、 医院感染管理办法 。科室规章制度、岗位职责不完善，酌情 扣分，核心制度缺失的不得分，少一条 扣一分。每月随机抽查医护人员 1-2 名，不熟悉 相关制度者，酌情扣分。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其 执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊 疗护理规范和常规。发现医护人员在诊疗程中未能遵循医疗 卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理
4、规范和常规的，酌情扣分。3、医务人员严格 遵守医疗卫生管 理法律法规、规 章、诊疗护理规 范和常规。4、制定本科室突 发事件应急预案 （医疗和非医疗 事件）及医疗救 援任务。5、建立卫生专业 技术人员梯队建 设制度、继续教 育制度并组织实 施。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救 助预案。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。1、 科室有专业技术人员梯队建设目标、制 度和实施措施。2、 科室有专业技术人员继续教育的培训计 划和实施目标。无相应预案不得分无联系渠道酌情扣分。无科室梯队建设目标、制度和实施措施 的酌情扣分。无科室继续教育培训目标和实施目标的 酌情扣分。未进行考评的不得分未
5、达到规定要求的酌情扣分。36、学科带头人的 专业水平领先。二、门诊医疗质 量与持续改进 （100 分）1、 依据工作量 及需求，合 理安排专业 技术人员， 提高门诊确 诊能力，保 证门诊诊疗 质量。2、 门诊医疗文 书书写规范。3、 严格执行传 染病预检分 诊和报告制 度，符合医 院感染控制 要求。4、 门诊手术管 理规范。3、 每年对本科室专业技术人员的专科技术、 科研、继续教育进行考评。1、 学科带头人具备承担省级以上（含省级） 继续教育项目的能力。2、 学科带头在省级以上（含省级）本专业 学术组织的任委员以上职务。1、 科室严格执行门诊医疗工作管理规定 服从门诊部统一安排。 2、 门诊医
6、师按时上班，坚持专家门诊，不 套排，不随意顶替，更不允许进修生， 实习生上门诊。 3、 严格执行首诊负责制，门诊会诊制。 4、 对门诊医师“合理检查，合理治疗，合 理用药”有具体监督措施。 5、 做好等待就诊病人出现病情变化的抢救 方案和急救措施（有突发意外紧急情况 的处理预案及完整抢救物品配备） 。 6、 副高以上称职门诊所占比例60%。 7、 在病人外出检查未归时，医生不能擅自 离岗。1、 门诊病历书写规范，并符合要求。2、 门诊处方及检查申请单书写规范，符合 要求。1、 执行中华人民共和国传染病防治法 ， 疫情报告及时准确并有登记。2、 严格遵照预检、分诊制度，发现传染病 或疑似传染病患
7、者，到指定隔离室诊疗， 并做必要的隔离的消毒。3、 在实施标准预防的基础上，根据门诊病 人就医特点以及疾病不同的传播途径采 取相应的消毒隔离措施。4、 所有工作人员在接诊过程中必须严格执 行无菌操作规程并做好自我防护。1、 严格按照门诊手术适应证、禁忌证。2、 严格按照医院感染管理办法认真做好门诊手术室医院感染控制工作。3、 门诊手术室护士相对固定，单独排班。4、 做好门诊手术病人出现突发意外事件紧未达到规定要求的酌情扣分。 未按规定执行者不分，不服从门诊部安 排者视其情节轻重，酌情扣分。 发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。未严格执行者视其情况酌情扣分。 无监督措施不得分，监督措施不到位视
8、其情况酌情扣分。 无相应预案及措施不得分。未达比例者不得分。 发现医师擅自离岗者不得分。 不符合书写规范酌情扣分。不符合书写规范酌情扣分。 未及时上报疫情者不得分。未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。未做好无菌操作，酌情扣分。手术适应证掌握不当，酌情扣分。 未按规定执行不得分。抽查护士排班记录，酌情扣分。无相应预案及措施不得分。4急情况的处理预案及完整抢救物品、药品准备。5、 门诊手术记录书写规范，符合相关要求。不符合书写规范酌情扣分。三、病区医疗质量与持续改进三、病区医疗质量与持续改进(200(200 分分) ) 1、病区执行三级医师负责制度。未执行三级医师负
9、责制度不得分。10 2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊， 并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划， 并在 2 小时内执行。未在规定时间内执行的酌情扣分。101、由具备执业资 质的医师、护士， 按照制度、程序 与病情评估结果 为患者提供规范 的服务。3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进 行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处 置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。未按规定及时进行处置的视其情况酌情 扣分。101、普通病人应在 48 小时内有主治医生评估 结果及诊治方案，72 小时内应有副主任医师 评估结果及诊治方案，并逐步实施。未按规定执行的不得分。202、危重病人应成立相应抢救小组，并由
10、副主 任医师及以上职称者担任组长，随时记录病 人病情变化，及时调整治疗方案。未成立抢救小组的不得分。未随时对病 情变化进行记录的酌情扣分。103、在 72 小时内不能确诊的患者，科室应进 行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实 施。科室未进行疑难病例讨论的不得分。202、由上级医师负 责评价与核准住 院诊疗（药物、 手术、康复）计 划/方案的适宜性， 并记入病历。4、急诊手术必须请示二线医师，查看病人确 定治疗方案，方能执行。未按规定执行的不得分。101、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗 效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业 特点，尽力达到诊疗流程的标准化。无诊疗路径的不得分，诊疗秩序混
11、乱的 不得分。103、应用临床实践 指南和临床路径 指导临床诊疗工 作；应用临床路 径使诊疗流程标 准化。2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗 原则，特别是核心制度必须落实。 1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值 班医师与当班医师对病区患者进行交接，并 有记录。危重病人及当日手术后病人应实行 床旁交班。 2）查房制度：入院 2 小时内应有住院医师查 房，48 小时内应有主治医师查房，72 小时内 应有副主任及以上职称医师查房；住院医师 随时查看病人，主治医师上下午各查看一次， 危重病人随时查看。副主任以上职称医师每 周至少查房 1 次。住院总医师执行夜查房， 周末应有主治医师及经上职称
12、医师查房，节 假日应有副主任医师及以上职称医师查房。 3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例， 应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上 职称医师主持。 4）术前讨论制度：择期手术应进行术前讨论； 对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应 在副主任医师以上职称医师主持下进行。 5）手术分级制度：病房严格执行各级医师手 术分级制度管理。 6）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在 10 分钟内到达现场，平诊会诊应在 48 小时内完 成；会诊医师应安排本科室住院总及以上职 称医师会诊。 7）转科、转院制度：需转科患者，应有转入 转出记录；转入科室应按新入院患者标准进 行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院
13、治疗患者，须经医务部同意执行。 8）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分 输血达到卫生部要求；输血前患者应签用血 知情同意书，并进行输血全套检查；血袋必 须及时回收；输血应有记录。 9）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行未能落实相应核心制度的，视其情况发 现一条未执行者该项不得分，对核心制 度落实不到位的，视其情况酌情扣分。305死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医 师主持。1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历 书写，要求 24 小时内完成入院记录，8 小时 内完成首次病程记录，6 小时内完成抢救记录， 24 小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨 论记录。24 小时内完成手术记录，术后
14、连续 三天有病程记录。住院病程满一月需进行阶 段小结。未在规定时间内完成相应记录的，视其 情节轻重酌情扣分。202、严格遵循病历的真实性，如实记录病人的诊 疗过程及病情变化。 严禁出现电子病历复制及 提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子 病 历复制的均不得分。204、严格执行病 历书写基本规范 。3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存 病历，不泄密。出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节 轻 重酌情扣分。101、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重 缓急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径， 并有记录。无相关记录者不得分。105、加强医患沟通， 维护患
15、者权益。2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情 权，并签知情同意书。无相应知情同意记录的不得分，无患者或 患 者法定代理人签字的不得分。10四、护理质量与持续改进（四、护理质量与持续改进（200200 分）分） 1、病房环境整洁、安全、秩序良好。病房环境部整洁、秩序不好扣 1 分；存 在安全隐患扣 1 分。22、护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护 理人员职责分明，分床到位。不符合要求各扣 1 分。23、护士长管理到位，工作有计划及总结，资 料记录规范。无工作计划及总结各扣 2 分；护士长资 料记录不规范或记录不全各扣 1 分。84、物品放置规范，标识、标牌醒目。物品放置不规范扣 1 分，
16、物品放置与标 识不符扣 1 分；标识不清扣 0.5 分。41、加强病房管理 工作，为病员提 供清洁、整齐、 安静、安全及舒 适的就医环境。5、病房设施、设备性能良好，确保使用过程 中的安全。病房基础设施、设备不全扣 1 分；设施、 设备性能不好，不能确保使用过程中安 全扣 2 分。41、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、 操作规程按要求组织学习，科室开展新业务、 新技术建立护理常规及时，护理常规有补充、 有修改，体现护理业务水平的提高和工作的 持续改进。未按要求组织学习的每项扣 0.5 分，护 理常规建立不及时扣 0.5 分，无补充、 无定期修改的酌情扣 0.5 分。62、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理 常规、操作规程。现场询问 3 名护士，上述内容掌握不全 每人扣 1 分。43、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、 操作规程。现场查看，落实有缺陷各扣 1 分。64、护士有效落实查对制度、分级护理制度、 交接班制度、病历书写规范与管理制度、护 理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度， 监护室有危重病人抢救
