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1、肠内营养在食管癌手术后的应用及护理探讨肠内营养在食管癌手术后的应用及护理探讨作者:文彦 罗芙蓉 四川省肿瘤医院 四川成都 610041摘要：目的：研究 50 例食管癌手术后肠内营养的应用及护理。方法：50 例食管癌患者在手术后 2-12 天内经 TPN 实施营养支持的有 4 例，经术中置入空肠营养管实施 EN 的 46 例，输注肠内营养液前 1-2 天常规先缓慢滴注 5%的葡萄糖氯化钠 500ml/天，滴速自 10-15 滴/分开始逐渐加快,无胃肠道反应,此后滴注要素饮食配方液5001000ml/天，温度为 38-40，滴注速度自 20 滴/分开始，根据病人耐受情况逐渐加快。随肠内营养液输注量
2、的增多，经静脉营养液逐渐减量至完全停用。结果：75%的患者表现为实施喂养初期有不同程度的腹胀、腹痛、腹泻；结论：肠内营养的应用能够改善食管癌手术的预后，减少并发症。关键词：肠内营养 食管癌 治疗 护理食管癌是常见的一种消化道癌种，我国食管癌其发生率占各部位癌种死亡的第二位，以手术治疗为主，辅以放射、化学药物等综合治疗。术后吻合口多在颈部、主动脉水平；代食管器官大多为胃、结肠和空肠。由于术前不同程度的吞咽困难，进食量减少，术后长期不能进食，消耗增加，加之机体处于高分解代谢状态，同时治疗过程较长，患者代谢与营养失调的问题特别值得关注。既往采用全胃肠外营养（TPN）对食管癌术后病人进行营养支持，在一
3、定程度上改善了其生存与预后，但是显示了 TPN 的一些弊端，近年来随着对肠道粘膜屏障与细菌移位研究的深入，肠内营养（EN）在食管癌术后治疗中的意义愈来愈受到重视。我科 2006 年 9 月至 2007 年 4 月收治食管癌手术患者 50 例，本文就 EN 在食管癌术后治疗中的应用及护理配合作初步探讨。1临床资料1.1 一般资料：在食管癌术后实施肠内营养支持的共 50 例，其中男38 例，女 12 例，年龄在 45-89 岁，平均 62 岁，术前经 TPN 实施营养支持的 4 例，术后 2-12 天内经 TPN 实施营养支持的有 4 例，经术中置入的空肠营养管实施 EN 者 46 例。1.2 营
4、养支持方法：4 例患者术后 2-12 天时病情初步稳定，胃肠道功能部分恢复，经外周静脉输入营养液或经深静脉置管输入“卡文” 、“全合一”营养液，其余 46 例在术后 2-12 天内经术中置入的空肠营养管实施 EN，输注肠内营养液前 1-2 天常规先缓慢滴注 5%的葡萄糖氯化钠 500ml/天，滴速自 10-15 滴/分开始，逐渐加快，无胃肠道反应，此后滴入要素饮食配方液 500-1000ml/天，持续 5-10 天，温度为 38-40，滴速自 20 滴/分开始，根据病人耐受情况逐渐加快，一般采用 24 小时匀速输入。随着肠内营养液输注量的提高，在保证总热量和各营养成分供给的前提下，经静脉营养液
5、逐渐减量至完全停用。术后早中期实施 EN 的患者，我们倾向于选用高能量、高蛋白、高纤维素配方的要素膳食，营养物质可直接吸收；后期：胃肠道完全恢复，可采用非要素膳配方。2结果75%患者出现喂养初期不同程度的腹胀、腹痛、腹泻。发现腹胀的间断滴入或管喂吗丁啉 10 毫克，以腹部不胀为准；腹痛者暂停 EN治疗后抗炎治疗 1-2 天症状缓解，发生腹泻的暂停实施 EN，予食醋5-10 ml 或予易蒙停 2mg 管喂后病情缓解，重新开始 EN 治疗均无明显不适。3讨论3.1 营养支持方法的选择：由于食管癌术后禁食期间不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘘，1而 TPN 正符合而成为过去对食管癌营养支持治疗的
6、标准方法。但是大量的实践表明，长期应用 TPN，可因长期禁食，胃肠道粘膜缺乏食物刺激和代谢燃料致肠粘膜结构和屏障功能受损，通透性增加而导致肠内细菌移位和菌群失调，并发全身性感染。2而肠内营养可以使营养物质经门静脉系统吸入肝脏，促进肝脏的蛋白质合成；营养物质经肠道吸收，对肠粘膜有直接营养作用3，真正实现从门静脉系统供给营养底物，又能满足肠粘膜营养物质。4故提倡尽可能应用肠内营养或在 PN 时增加经口饮食机会。3.2 肠内营养支持的护理要点：应用 EN 的患者须具备以下条件：（1）神志清楚，血流动力学和内环境稳定；（2）24 小时胃液储留量小于 200-300ml，无腹痛腹胀；（3）胃肠道功能部分
7、恢复，可闻及肠鸣，确定无肠梗阻；（4）确认营养管在空肠内并妥善固定，在输注营养液前常规输注 5%的葡萄糖氯化钠 500ml，可促进消化道蠕动，让其适应，如患者耐受良好，方可开始应用 EN。应用时应注意，室温下打开前先摇匀，操作时注意无菌。并协助病人取半卧位，以免营养液反流，污染吻合口。输注过程中出现不畅时应寻找原因，不能稀释输注液。为防止导管堵塞，通常在每次输注前后均用温开水或 0.9%的生理盐水 20ml 冲洗管道，输注完毕后将管口封好，持续滴注时每 8 小时冲洗一次，可有效防止导管堵塞。对实施 EN 的患者护理观察主要包括：生命体征、胃肠功能等一般情况：有无误吸，有无腹胀、腹痛、腹泻等消化
8、道不耐受现象；以及喂养管是否通畅，在位，同时还要进行营养代谢状况评估。胃肠功能紊乱较常见，包括腹胀，腹痛，腹泻及便秘等，原因在于胃肠功能部分未恢复或膳食配方不合理，渗透压过高，营养液输注量过多，输注速度过快以及碳水化合物不耐受等，多数患者并发症轻，通过调整配方，减少输注总量，减慢输注速度和延长应用时间等，上述症状逐渐减轻或消失。所以 EN 遵循的原则包括：浓度由低到高，入量由少到多，速度由慢到快，尽可能采用 24 小时持续滴注可减少胃渚留与误吸，可同时行胃肠减压并定时抽吸，了解有无营养液潴留与返流，要防止营养管向上移位，有疑问可借助 x 线定位，必要时在胃镜下重置。误吸是行 EN 时严重的并发
9、症，定期检查有无胃潴留，保持呼吸道通畅，若突然出现呛咳，呼吸急促或咳出类似营养液的痰，应疑有喂养管移位并且说明有误吸的可能，应立即停喂，并鼓励和刺激病人咳嗽，以利排出吸入物和分泌物，必要时经支纤镜清出误吸物。此外要防止营养液污染，配制时严格无菌操作，输液器应 24 小时更换。4体会我们体会到肠内营养的优势在于：（1）营养全面有效；（2）保持肠道粘膜屏障完整性，减少感染并发症：（3）费用较 TPN 低；（4）操作简单、应用安全、并发症少且临床处理容易。5正因如此，肠内营养目前已成为我科食管癌术后首选的营养支持方案，对于术后远期的影响我们正在做跟踪观察。参考文献：（1）曹伟新：食管癌术后饮食护理 外科护理学：2004.4（2）李轩：肠外营养 外科护理学：2004.4（3）任建安、黎介寿：重症胰腺炎营养支持方式的选择 J.肝胆外科杂志 2004.12(2):83-84 (4)江志伟、李宁、刘福坤等：肠内营养对胃癌手术患者免疫功能和急性炎性反应的调理作用J.肠外与肠内营养,2000,7(4):200-203(5)刘续室：早期营养支持治疗 腹部外科学 2004.17(4).2003-2004
