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1、各类型白血病概述（二）慢性淋巴细胞性白血病概述慢性淋巴细胞性白血病概述慢性淋巴细胞性白血病 CLL 是西方国家最常见的白血病类型，可占全部白血病例的 1/3.亚洲国家发生率较低，我国 CLL 约占白血病总数的 3%以下。90%以上的 CLL 发病年龄在 50 岁以上，男性发病率高于女性，男:女=2:1。 慢性淋巴细胞性白血病 CLL 病因不详，目前尚无证据说明逆转录病毒、电离辐射可引起该类型白血病；但发现几种因素与该病密切相关：遗传性（种族和家庭性）及性别。 慢性淋巴细胞性白血病症状和体征往往较血象发生明显改变晚些出现，这是一种中年以上人的疾病，约 90的患者年龄超过 50 岁，平均年龄为 6
2、5 岁。许多病人是偶然发现淋巴细胞增多。最早出现的症状常常是乏力、疲倦、体力活动时气促。浅表淋巴结特别是颈部淋巴结肿大，常首先引起病人的注意，晚期成串成堆，直径可达 23cm，无压痛、质硬、可移动。肠系膜或腹膜后淋巴结可引起腹部或泌尿系统症状。脾轻至中度肿大，肝亦可肿大，但不如慢性粒细胞显著。稍晚出现食欲减退、消瘦、低热、盗汗、贫血等症状。约 10或以上病人可发生自体免疫性溶血性贫血，此时贫血常较严重，并可出现黄疸。晚期可有皮肤紫癜和出血倾向，易感染，尤其是呼吸道感染。这与正常免疫球蛋白的产生减少有关，可能成为死亡的直接原因。另外胃肠道、骨骼系统可出现不同程度的损害。有些病人有皮肤瘙痒。偶见白
3、血病性皮肤浸润，表现为紫红色或棕红色结节或皮肤增厚。全身皮肤对以发红、扁桃体、唾液腺或泪腺也可肿大。 淋巴细胞白血病症状概述淋巴细胞白血病症状概述慢性淋巴细胞性白血病症状和体征往往较血象发生明显改变晚些出现。慢淋是一种中年以上人的疾病，约 90的患者年龄超过 50 岁，平均年龄为 65 岁。许多病人是偶然发现淋巴细胞增多。最早出现的症状常常是乏力、疲倦、体力活动时气促。浅表淋巴结特别是颈部淋巴结肿大，常首先引起病人的注意，晚期成串成堆，直径可达 23cm，无压痛、质硬、可移动。肠系膜或腹膜后淋巴结可引起腹部或泌尿系统症状。脾轻至中度肿大，肝亦可肿大，但不如慢粒显著。稍晚出现食欲减退、消瘦、低热
4、、盗汗、贫血等症状。约 10或以上病人可发生自体免疫性溶血性贫血，此时贫血常较严重，并可出现黄疸。晚期可有皮肤紫癜和出血倾向，易感染，尤其是呼吸道感染。这与正常免疫球蛋白的产生减少有关，可能成为死亡的直接原因。另外胃肠道、骨骼系统可出现不同程度的损害。有些病人有皮肤瘙痒。偶见白血病性皮肤浸润，表现为紫红色或棕红色结节或皮肤增厚。慢性淋巴细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病 CLLCLL 治疗主要包括中医治疗、烷化剂、放疗、糖皮治疗主要包括中医治疗、烷化剂、放疗、糖皮质激素。质激素。 (一)细胞毒药物 （1）、烷化剂 环磷酰胺和苯丁酸氮芥（瘤可宁）是标准的一结治疗药物。瘤可宁是一种氮芥的芳香族衍生物
5、。口服用药，常用剂量0。030。3mg/（kg?d）；或总剂量 0。40。8mg/kg，分 4 天用药，每 46周重复。二者疗效相似，一般无骨髓抑制，最常见的副作用是恶心，少数可因过敏出现皮疹。完全缓解率可达 15%，部分缓解率 65%。环磷酰胺（CTX）效果基本和瘤可宁一样，常用剂量为 23mg/（kg?d）或总剂量 20mg/（kg?23 周），口服或静脉用药。副作用和瘤可宁相似，CTX 有出现出血性膀胱炎的可能。 （2）、糖皮质激素 单药应用尤其适合于伴自身免疫性溶血性贫血或血小板减少者，单纯 CLL 尽量避免单药应用。最常用的是泼尼松，主要副作用有糖尿病、骨质疏松症、高血压、感染等。
6、（3）、xycoformycin(DCF) DCF 是一种腺苷脱氨酶抑制剂，常用剂量4mg/m2，每周或每 2 周静脉用药。有效率 25%左右，主要副作用是严重感染。 (二)骨髓移植 1）、 异基因骨髓移植异基因骨髓移植主要适用于晚期患者和化疗无效者。 2）、 自体造血干细胞称植：包括自体骨髓和外周血干细胞。 (三)脾切除某些 Rai 分期 IV 期患者，严重血小板减少者脾切除有效。而曾用化疗治疗的脾功能亢进者切脾后血小板改善不明显。 (四)放疗放疗是最早应用于 CLL 的治疗方案，可以改善病情，但疗效维持时间较短，并常伴骨髓抑制。但目前仍不失为 CLL 局部治疗的有效方法。 (五)生物治疗
7、-干扰素 (-IFN) 早期 CLL 应用重组 -IFN 治疗有效，可以降低淋巴细胞计数，而副作用较小。晚期患者大剂量 -IFN 治疗的效果有限，而且有加重病情的危险。干扰素可以改善化疗的效果，重建自然杀伤活性。非淋巴细胞白血病概述非淋巴细胞白血病概述对于非淋巴细胞白血病的治疗，可将非淋巴细胞白血病原代细胞诱导成树突状细胞 ,可望开辟白血病免疫治疗的新途径。T 细胞免疫在预防急性白血病患者缓解后的复发方面起重要作用 ,而抗原提呈细胞则在其中起桥梁作用 ,树突状细胞是迄今为止发现的功能最强的抗原提呈细胞 ;一般认为 ,树突状细胞的前体细胞是单核细胞 ,而单核细胞起源于髓系祖细胞。非淋巴细胞白血病
8、是髓系的恶性克隆 ,它阻滞于祖细胞阶段而不能分化为成熟的髓系终末细胞。因此 ,如能将它定向诱导成树突状细胞 ,并且由于它是白血病细胞来源 ,它本身就带有白血病的抗原 ,而其又是抗原提呈细胞且来自患者本人 ,不存在 MHC 限制 ,这样它就可能在白血病的免疫治疗方面开辟一个崭新的领域。急性非淋巴细胞白血病(acute nonlymphocytic leukemia，ANLL)约占小儿急性白血病的 25左右，可发生于任何年龄，无明显年龄的发病高峰，男女之间无差异。分型形态学分型年天津召开的白血病分类分型讨论会，将分为七型，诊断标准如下：()急性粒细胞白血病未分化型(1)骨髓中原粒细胞(+型)90(
9、非红系细胞)，早幼粒细胞很少，中性中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。()急性粒细胞白血病部分分化型(2)分两个亚型，2a:骨髓中原粒细胞(+型)3090(非红系细胞)，单核细胞20，早幼粒细胞以下阶段；2b:骨髓中异常原始及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞30。()急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病(3)骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，30(非红系细胞)，其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒。可分两个亚型，粗颗粒型(3a)：嗜苯胺蓝颗粒粗大，密集甚或融合；细颗粒型(3b)：嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。()急性粒-单核细胞白血病
10、(4)依原粒和单核细胞系形态不同，可包括下列四种亚型：4a:原始和早幼粒细胞增生为主，原幼单和单核细胞20(非红系细胞)；4b:原、幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞20(非红系细胞)；4c:原始细胞既具粒系，又具单核细胞系形态特征者30；4ED：除上述特点外，有粗大而圆的，嗜酸颗粒着色较深的嗜酸粒细胞，占30%。()急性单核细胞白血病(5)分两个亚型：未分化型(5a)：骨髓中原始单核细胞(I+型)(非红系细胞)；部分分化型(5b)：骨髓中原始和幼稚细胞30(非红系细胞)；原单核细胞(+型)。()红白血病(6)骨髓中红细胞系，且常有形态学异常的原始粒细胞(I+型)，(或原始十幼单核细胞)30
11、；血片中原粒(+型)(或原单)细胞，骨髓非红系细胞中原粒细胞(或原始十幼单核细胞)20。()巨核细胞白血病(7)外周血有原巨核(小巨核)细胞；骨髓中原巨核细胞30。原巨核细胞有组化电镜或单克隆抗体证实；骨髓造血细胞少时往往“干抽”，活检有原始和巨核细胞增多，网状纤维增加。t t 淋巴细胞白血病知识概述淋巴细胞白血病知识概述成人 T 细胞白血病(Adult T-cell leukemia，ATL)是一种 T 淋巴细胞增殖性疾病，最早于 1977 年由日本报道，后来在美国、加勒比海地区、中国等均有报道。ATL 以多形性的成熟 T 辅助细胞增生为特征，临床常有淋巴结肿大、肝脾大、皮肤浸润、高钙血症(
12、有或无溶骨性骨骼破坏)和间质性肺浸润。ATL 患者的临床表现多种多样，可表现为白血病样的急性型、淋巴细胞增生的淋巴瘤型、预后较好的慢性型和冒烟状态(隐袭型)。几乎所有患者均有淋巴结肿大。许多患者有广泛的淋巴结病，大多数有腹膜后淋巴结肿大；但纵膈肿块很少见。骨髓常有白血病细胞浸润。其他常见受累部位有肺、肝脏、皮肤、胃肠道和中枢神经系统。ATL 与淋巴瘤的几种组织学亚型有关，如弥漫性、低分化小细胞型，大小细胞混合型，大免疫母细胞型等。约 23 的患者可发生皮肤受累，大多数皮肤浸润患者可见局灶性的 ATL 细胞浸润或波特利埃微脓肿(Pautrier microabscesses)。与皮肤 T 细胞淋
13、巴瘤鉴别主要是：多数 ATL 发病急，无慢性的前期病程；皮肤 T 细胞淋巴瘤和 HTLVI 感染无关。临床病程和淋巴结形态无明显相关性。继发感染常见，主要有卡氏肺囊虫感染和细菌、真菌感染。亚急性粒细胞白血病概述亚急性粒细胞白血病概述亚急性粒细胞白血病(简称亚急粒)是一种由中国学者于 1964 年所命名的急粒亚型。FAB(法、美、英三国)分类并无亚急粒，在 1986 年中国白血病分类分型讨论会中，已建议将亚急粒纳入 M2 的分化型(M2b)亚型，以取得与 FAB 分类的统一。 亚急性粒细胞白血病起病较缓慢，早期症状为贫血，出血较少见，脾脏、肝脏及淋巴结可不肿大或仅轻度肿大，病程约为 051 年；
14、血象常有全血细胞减少，可见到各阶段的幼稚粒细胞，而以中幼粒细胞为主，伴嗜酸、嗜碱粒细胞增多，血小板数正常或减少；骨髓象粒细胞增生，红细胞及巨核细胞系受抑。白血病细胞呈明显的核浆发育不平衡，中性中幼粒细胞胞质在核凹陷处充满中性颗粒，而胞核仍有明显的核仁。该类细胞30。 亚急性粒细胞白血病（M2b）的临床及实验研究经研究发现亚急性细胞白血病细胞形态较为特殊。各种组化染色阳性物质呈团块状且位于核的凹陷处；电镜下易发现特殊的包含体。临床病程较长，发病缓渐，易发生神经系统等髓外浸润。什么是嗜酸粒细胞白血病什么是嗜酸粒细胞白血病嗜酸粒细胞白血病（acidophilic leukemia)认为是慢粒的一种变
15、异，亦有将其归入高嗜酸粒细胞综合征范畴。临床除白血病表现外，主要为嗜酸粒细胞浸润各脏器。心肌浸润后发生小动脉栓塞，纤维化，瘢痕坏死。壁栓形成可致心肌损害、心脏扩大、心律不齐和进行性充血心力衰竭。后者常是死亡原因。肺部浸润可有咳嗽、呼吸困难等；X 线检查可见双侧肺野呈一过性网状阴影。中枢神经系统有精神障碍、妄想、共济失调、抽搐、麻痹、昏迷等。皮肤呈现红斑、丘疹、皮肤小结等。23 患者白细胞在 50000mm3 以上，其中嗜酸粒细胞占 6085。原始细胞型除原嗜酸粒细胞外，原粒细胞也增多；幼稚细胞型主要为幼嗜酸粒细胞增多，也可伴有中性幼稚粒细胞增多；成熟细胞型仅为成熟的嗜酸粒细胞增多。嗜酸粒细胞可
16、呈现颗粒增大及分布不匀，胞浆有空泡，核分叶过多等。中性粒细胞的碱性磷酸酶正常，血中溶菌酶不增加。染色体可有畸变，个别出现 ph 染色体。对原始及幼稚细胞型，治疗如同急粒，个别患者采用长春新碱、羟基脲及肾上腺皮质激素也有效。嗜酸粒细胞白血病临床表现嗜酸粒细胞白血病临床表现 一、 贫血 如苍白、无力、心悸、气短等，老年病人贫血更为多见。少数病例可在确诊前数月至数年先出现难治性贫血（refractory anemia，RA） ，以后再逐渐发展成 AML（但绝少发展为 ALL） 。发生贫血的原因有：由于正常造血干细胞因白血病克隆增殖而受抑，红系祖细胞对红细胞生成素（erythropoietin，EPO）的反应性降低，骨髓微环境破坏，使红细胞生成减少；出现无效红细胞生成；合并明显或隐性溶血，红细胞寿命缩短；合并急、慢性失血，或脾
