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表 1 宫颈癌检查登记册在在过过去一年内是否做去一年内是否做过宫颈过宫颈癌癌 筛查筛查是否自愿参加是否自愿参加 免免费检查费检查筛查结筛查结果果姓名姓名年年 龄龄身份身份证证号号编编号号户户籍地址籍地址联联系系 电话电话正常正常异常异常不清楚不清楚未未 查查是是 否（注明否（注明 原因）原因） 检查检查日期日期检查结检查结果果备备注注不愿参加免不愿参加免费检查费检查的原因：的原因：1.人人户户分离分离 2.最近已最近已经进经进行相关行相关检查检查 3.筛查筛查方法不能方法不能满满足本人需要足本人需要 4.没有没有时间时间 5.自己没病不想自己没病不想检查检查 6.未婚未婚 7.其他（在上表中注明原其他（在上表中注明原因）因）宫颈癌检查登记册
