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1、关于新修订的支气管哮喘防治指南,支气管哮喘是呼吸系统的常见病，他严重影响哮喘患者的生活质量，给患者带来巨大的痛苦，甚至丧失生命，因此为了指导我国临床医生的规范化诊断和治疗以及推动哮喘的综合防治工作，1997年在全国第二届支气管哮喘学术会议上（青岛）制订了我国支气管哮喘防治指南，该指南读哮喘的定义，诊断，治疗，疗效判定标准以及教育和管理分别进行了阐述。时过5年，随着对哮喘发病机制的深入研究以及从循证医学角度对药物治疗学的评价，使诊治观点的某些方面发生了改变，2002年WHO美国国立卫生研究院，美国心肺和血液研究所召集专家重新修订了全球哮喘防治创议提出了全球防治哮喘的最新指导意见。以此为契机，我国
2、呼吸学分会，参照全球哮喘防治创议，以及近年来我国防治工作中的经验，重新修订了我国的支气管哮喘防治指南，以反映当前哮喘领域的最新进展，满足临床诊治工作的需要。,本次支气管哮喘防治指南总体框架上保留了定义，诊断，治疗以及教育和管理四个部分，删除了无法指导临床实践的疗效判定标准，而把“常用药物简介”单独列为一个部分，使医生充分了解哮喘治疗药物的作用机制，药理学特性，以及治疗学方面的知识。新指南重在指导临床实践，力求使医生掌握后达到治疗目标，改善哮喘病人的生活质量，减少难治性哮喘的发生以及防止哮喘的死亡。,新指南共分5个部分，即: 1、定义 2、诊断 3、常用药物简介 4、治疗 5、哮喘的教育和管理下
3、面分别加以介绍和说明。,一、定义 关于哮喘的定义，仍然强调了哮喘是一种慢性气道炎症性疾患，但由于近年来对哮喘气道炎症机制的深入研究，更加突出强调了是由“多种细胞和细胞组份”参与的气道炎症性疾病。在指南中具体列举了如嗜酸性粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，噬中性粒细胞，气道上皮细胞等在哮喘气道炎症发生上起主要作用的细胞，以区别于慢性支气管炎以及其他气道炎症性疾病。并强调了“这种慢性炎症导致气道高反应性增加”而不是“气道高反应的发生”。,二、诊断 新指南将诊断分为三部分，即： 1、诊断标准， 2、分期， 3、病情严重程度分级,（一）、诊断标准 1、 反复发作喘息，气急，胸闷或咳嗽，多与接触变应原，冷空
4、气，物理，化学性刺激，病毒性上呼吸道感染，运动等有关。 2、 发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3、 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4、 除外其他疾病所引起的喘息，气急，胸闷和咳嗽。 5、 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性。 支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管舒张试验阳性（1秒钟用力呼气容积FEV1增加15%，且FEV1增加绝对值200ml）； 最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,（二）、分期根据临床表现支气管哮喘分为： 急性发作期，慢性持续期和缓解期。 急性
5、发作期是指喘息，气急，咳嗽，胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当一起。 慢性持续期是指在相当长的时间内，每周均不同频度或不同程度地出现症状。 缓解期是指经过治疗或未经治疗症状，体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持四周以上。,（三）、病情严重程度分级,表1 治疗前哮喘病情严重程度的分级,表2 治疗期间哮喘病情严重程度分级,例如，患者目前治疗级别是按照轻度持续的治疗方案，经过治疗后患者目前的症状和肺功能仍为轻度持续，说明目前的治疗级别不足以控制病情，应该升级治疗，因此，病情严重程度的分级应为中度持续（第三级），由此看
6、来，区分治疗前和规范化分级治疗期间的病情严重程度分级，目的在于避免在临床诊治过程中对哮喘病情的低估，并指导正确使用升降级治疗。 与97年指南相比，新指南把病情严重分级以及分级的治疗对应起来，有利于指导治疗。旧指南在分期上将哮喘分为急性发作期和缓解期，而在病情评价上有分为非急性发作期和急性发作期，又在非急性发作期的病情评价中以发作频度作为一项评价内容，因此存在许多容易导致混淆的地方。,表3 哮喘急性发作时病情严重程度分级,三、常用药物简介,（一）、糖皮质激素： 是最有效的抗变态反应炎症药物 给药途径包括吸入，口服和静脉应用等1、 吸入给药途径中强调吸入型糖皮质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物，
7、目前上市的药物中丙酸氟替卡松和布他奈德的全身不良反应较少。 吸入型药物分为气雾剂，干粉剂和溶液。 常见的气雾剂有二丙酸倍氟米松，布他奈德，丙酸氟替卡松。 干粉吸入剂包括：二丙酸倍氟米松，布他奈德，丙酸氟替卡松。气雾剂和干粉吸入剂通常需要连续规律地吸入一周后方能奏效。 溶液：布他奈德溶液，雾化吸入，起效快，适用于急性发作期治疗。,2、 口服给药 重度持续哮喘吸入大量激素无效，给予早期口服，口服给药：泼尼松，泼尼松龙、甲基泼尼松龙。 禁忌：结核病，寄生虫感染，骨质疏松，青光眼，糖尿病，严重忧郁或溃疡病的患者慎用。,3、 静脉给药： 琥珀氢化可的松，甲基泼尼松龙。 指出：地塞米松虽然抗炎 作用强，但
8、由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体肾上腺轴抑制时间长，因此应尽量避免使用或短时间使用。,（二）、2受体激动剂 2受体激动剂分为短效（作用维持46小时）和长效（作用维持12小时）两种。 短效2受体激动剂有沙丁胺醇，特布他林等，吸入的短效2受体激动剂包括气雾剂，干粉剂和溶液。特点是数分钟起效，疗效持续数小时，是缓解轻中度急性哮喘的首选药物，并可用于运动性哮喘的预防。不良反应有骨骼肌震颤，低血钾，心律失常。口服剂有沙丁胺醇，特布他林，丙卡特罗片，1530分钟起效，维持46小时，副作用比吸入剂明显。长期单一使用耐药，注射剂因不良反应发生率高，已很少使用。 长效2受体激动剂有速效的福莫特罗，35分钟起效
9、，平喘作用812小时，吸入型。慢效的有沙莫特罗，30分钟起效，维持12小时。 推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂。,（三）、茶碱 口服给药：包括氨茶碱和缓释型茶碱，多索茶碱。 静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖中缓慢静注或静滴。口服茶碱用于轻中度哮喘发作和维持治疗，缓释型茶碱适用于夜间哮喘症状的控制，静脉给药适用于哮喘急性发作而且近24小时未用过茶碱类药物的患者。 茶碱和糖皮质激素和抗胆碱能药物联合应用具有协同作用。茶碱和2受体激动剂联合应用时，容易出现心率增快和心律失常，慎用或减低剂量，多索茶碱副作用小，双羟丙茶碱（喘定）作用弱。,（四）、抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物有溴化异丙托品，溴化氧托
10、品，溴化泰乌托品，后者为长效抗胆碱能药物，M3受体抑制剂， 此类药物与2受体激动剂联合应用具有协同作用，适用于有吸烟史的老年哮喘患者，不容易耐药，慎用于妊娠早期，青光眼，前列腺肥大的患者。,（五）、白三烯调节剂 包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂，是新的治疗哮喘的药物，目前国内应用的是前一种，可以减少吸入激素的剂量，提高激素疗效，适用于阿司匹林过敏性哮喘和运动性哮喘。 药物有扎鲁司特，孟鲁司特，异丁司特。,（六）、抗组胺药物 口服H1受体拮抗剂抗变态反应，有酮替芬，阿司咪唑，氮卓司丁，特非那丁等，不良反应有嗜睡，可用于伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。,（七）、其他口服抗变态反应的药
11、物：曲尼司特，瑞吡司特，适用于轻中度哮喘。,（八）、其他治疗哮喘的药物：色甘酸钠，奈乌罗米钠， 适用于轻度哮喘持续长期治疗。,（九）、可能减少口服激素剂量的药物 口服免疫调节剂，某些大环内酯类药物，静脉应用免疫球蛋白（甲氨喋呤、环孢素、金制剂）。,（十）、变应原特异性免疫疗法（SIT） 皮下给予常见吸入变应原提取液，减轻症状，降低气道高反应性（螨、猫毛、豚草等）。目前适用于舌下给药。（十一）、中药：辨证施治。,四、治 疗,1、 治疗目标： 哮喘是一种对哈以及其家庭和社会都有棉线影响的慢性疾病。气道炎症是所有类型小查的共同病理特征，是临床症状和气道高反应性的基础，存在于哮喘的所有阶段。虽然目前尚
12、无根治办法，但以抑制气道炎症为主的适当治疗，通常可以使病情得到控制。 哮喘的治疗目标为： 有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状； 防止哮喘加重； 尽可能使肺功能维持在接近正常水平； 保持正常活动（包括运动）的能力； 避免哮喘药物的不良反应； 防止发生不可逆的气流受限； 防止哮喘死亡，降低哮喘病死率。,2、 哮喘控制的标准： 最少（最好没有）慢性症状，包括夜间 症状； 哮喘发作次数减至最少； 无需因哮喘而急诊； 最少（或最好不需要）按需使用2受体 激动剂； 没有活动（包括运动）限制； PEF昼夜变异率小于20%； PEF正常或接近正常； 最少或没有药物不良反应。,表4 哮喘患者长
13、期治疗方案的选择,3、长期治疗方案的确定,注：各级治疗中除了规则的每天控制药物治疗外，需要时可吸入短效2受体激动剂以缓解症状，其他可选择的焊接药包括：吸入抗胆碱能药物，口服短效2受体激动剂，短效茶碱；根据治疗费用排序；间歇状态哮喘，但发生严重性发作者，应按中度持续患者处理。,表5 急性发作期的治疗,初始病情评估：病史、体检、检查结果（听诊，辅助呼吸肌的活动，心率，呼吸频率，PEF或FEV1，氧饱和度，动脉血气分析等）,起始治疗：吸入短效2受体激动剂，通常采用雾化法，每20分钟吸入一个剂量，共1h，吸氧，使氧饱和度90%（儿童 95%），若症状不能迅速缓解，或患者最近已服用糖皮质激素，或急性发作
14、时症状严重，可全身使用糖皮质激素，禁忌使用镇静药,再次病情评估，需要时重复体检，PEF，氧饱和度等,中度发作：PEF为预计值或个人最佳值 的60-80%，体检：中等程度症状，辅助呼吸肌活动，每1h吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物，考虑使用糖皮质激素，病情有改善，持续治疗1-3h,严重发作：PEF预计值或个人最佳值的60%，体检：静息时症状加重，三凹征，病史：高危患者。起始治疗没有改善，联合雾化吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物，氧疗，全身使用糖皮质激素，考虑静脉使用茶碱类药物；考虑静脉使用2受体激动剂；考虑静脉使用镁剂。,疗效良好：末次治疗后疗效维持1h；体检正常；PEF70%；没有呼吸窘迫；氧饱和
15、度 90%（儿童95%）,1-2h内疗效不完全：病史：高危患者症状轻中度；PEF70%；氧饱和度没有改善,1h内疗效差：病史：高危患者症状严重，嗜睡，意识模糊；PEF45mmHg;PaO2预计值或个人最佳值的60%，并用口服或吸入药物维持,改善,没有改善,入住重症监护病房，如果6-12h内无改善，则转入ICU,5、 辅助机械通气治疗： 重度或危重哮喘发作时，经氧疗，全身应用糖皮质激素，2受体激动剂等药物治疗后病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。其指征包括神志改变，呼吸肌疲劳，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）由低于正常转为正常甚至或大于45mmHg。可以先试用鼻（面）罩等非创伤性通气方式， 若无效则应及早插管机械通气。必要时酌情加用呼气末正压通气（PEEP）。对于维持正常通气容积所需压力（气道峰压与平台压）过高的患者，可试用允许性高碳酸血症通气策略。,
