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1、1急性急性 STST 段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（STEMISTEMI）患者）患者医疗救治技术方案医疗救治技术方案一、救护车转运流程（一）目（一）目标标。 。1.在患者知情同意下，快速、准确地将患者转送至医院，首选转运至可以开展急诊冠状动脉介入治疗（PCI）的医院；2.进行院前急救处理；3.传递院前信息（包括心电图）给目标医院。（二）技（二）技术术要点。要点。1.根据症状描述，就近派出符合急性 ST 段抬高心肌梗死（STEMI）急救要求的救护车；2.指导患者自救，救护车尽快到达；3.评估生命体征，施行现场急救；4.到达后 10 分钟内完成心电图检查；5.维持生命体征稳定，包括吸氧、心电监护
2、、开放静脉、硝酸甘油等；6.对持续胸痛15 分钟和心电图 ST 段抬高无禁忌症的患者，即刻给予阿司匹林 300mg 顿服，如可能加服氯吡格雷300mg；27.优先转运至最近的、有急诊 PCI 资质的医院；8.利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图等院前信息至目标医院；9.拨打医院专用电话，联系进行确认，转运患者至急诊科；10.如条件允许，将患者直接送至导管室，续接流程五（救护车转运直达导管室流程）；11.完成患者及资料的交接手续，并签字确认。（三）考核要点。（三）考核要点。1.患者呼叫至急救系统接听电话的时间；2.急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间；3.救护车组收到出车指令至出
3、发的时间。4.患者呼叫至救护车到达时间；5.院前心电图完成的比例，10 分钟内完成心电图的比例；6.传送心电图等资料到目标医院的比例；7.送至可行急诊 PCI 治疗医院的比例。二、可行 PCI 医院急诊科处理流程（一）目（一）目标标。 。1.建立院内胸痛中心/绿色通道；2.确认/排除急性 ST 段抬高心肌梗死（STEMI）诊断；3.及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备。（二）技（二）技术术要点。要点。31.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2.10 分钟内完成首份心电图，尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可以启动心内科会诊、再灌注治疗；3.核对患者发病后至
4、今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重复。无禁忌 STEMI 确诊患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林 300mg、氯吡格雷 75-600mg 或替格瑞洛 180mg，具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定；4.吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定；5.迅速评估早期再灌注治疗的适应症和禁忌症，心内科会诊确定再灌注治疗方案；6.签署知情同意书，一键启动导管室，按照转运预案转运患者至导管室行急诊 PCI 治疗，或送至重症或送至重症监护监护室溶栓治室溶栓治疗疗； ；7.避免在家属谈话和知情同意书签署、办理住院手续方面延误手术时机，手术及住院手续同时办理；8.
5、保守治保守治疗疗患者送至重症患者送至重症监护监护室室。（三）考核要点。（三）考核要点。1.STEMI 患者就诊途径及比例；42.入院到首份心电图时间，及首份心电图小于 10 分钟的比例；3.无禁忌 STEMI 确诊患者早期给予合理抗血小板/抗凝治疗比例；4.心血管内科会诊到达时间；5.急诊科救治时间。6.平均启动再灌注治疗的时间。三、不可行 PCI 医院急诊科处理流程（一）目（一）目标标。 。1.建立院内胸痛中心/绿色通道；2.确认/排除 STEMI 诊断；3.及早启动转运 PCI、院内溶栓加转运 PCI 的早期再灌注治疗，并完善前期准备。（二）技（二）技术术要点。要点。1.完成交接，妥善记录
6、保管救护车送诊患者的院前急救信息；2.10 分钟内完成首份心电图，尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可启动心内科会诊、再灌注治疗；3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重复。无禁忌 STEMI 确诊患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林 300mg、氯吡格5雷 75-600mg 或替格瑞洛 180mg，具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定；4.吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定；5.根据患者病情，择机转运患者至可行 PCI 医院：（1）如预计首次医疗接触时间（FMC）至 PCI 靶血管开通的时间延迟120 分钟时
7、，应将患者转运至可行急诊 PCI 的医院；（2）如预计 FMC 至 PCI 靶血管开通的时间延迟大于 120分钟，迅速评估溶栓治疗的适应症和禁忌症：有指征的患者签署知情同意书，在急诊或按照转运预案转运患者至重症医学科溶栓治疗后，将患者转运至可行急诊 PCI 的医院；有溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊 PCI 的医院。（3）合并心源性休克或严重心力衰竭的患者、无论时间延误，尽早转运 PCI。（三）考核要点。（三）考核要点。1.STEMI 患者就诊途径及比例；2.入院到首份心电图时间，及首份心电图120 分钟，则应于溶栓治疗后，将患者转运至可行急诊 PCI 的医院；合并心源性休克或严重心力衰竭的
8、患者应立即转运至可行急诊 PCI 的医院，无需考虑时间延误；溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊 PCI 的医院，无需考虑时间延误。3.溶栓后 PCI。STEMI 患者溶栓后尽快准备冠脉造影和7PCI，根据溶栓是否成功，决定溶栓后 PCI 的类型：（1）血管再通的间接判断标准：符合下述任意 2 项（+除外）支持溶栓成功，包括：开始溶栓后 60-90 分钟，抬高的 ST 段至少回落 50%；cTn 峰值提前至发病 12小时内，CK-MB 酶峰提前到 14 小时内；开始溶栓后 2 小时内，胸痛症状明显缓解；开始溶栓后 2-3 小时内，出现再灌注心律失常。（2）可行 PCI 医院可以采用冠状动脉造影判
9、断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2 或 3 级血流表示再通，TIMI3 级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI01 级）。（3）处理原则。对溶栓失败者尽早实施补救性 PCI；对溶栓成功者于 3-24 小时进行冠状动脉造影和必要时行 PCI 治疗。（三）考核指（三）考核指标标1.急诊 PCI 占全部 STEMI 患者的比例，各类型急诊 PCI比例；2.到达医院至球囊扩张时间（D2B）小于 90 分钟的患者比例；3.首次医疗接触时间至器械时间（FMC2D）小于 120 分钟的患者比例；4.患者总缺血时间。五、救护车转运直达导管室流程8（一）目（一）目标标：在具：在具备备条件的情况
10、下，由救条件的情况下，由救护车护车直接送达可直接送达可行行 PCI 医院的医院的导导管室，以最大限度管室，以最大限度缩缩短患者短患者总总缺血缺血时间时间。 。（二）技（二）技术术要点。要点。1.救护车具备较完善的 STEMI 转运救治条件2.到达目标医院前，已初步确认 STEMI 诊断：持续胸痛15 分钟，（2）相邻两个或两个以上导联心电图 ST 段抬高0.1mv；3.院前信息（包括心电图）可传至目标医院；4.与目标医院确认可收治患者；5.目标医院已安排人员、设备和地点接收患者；6.如可能，完成急诊 PCI 知情同意；7.如可能，提前给予抗血小板药物或确认至：阿司匹林300mg，氯吡格雷 30
11、0mg；8.转运过程中，维持患者生命体征稳定。（三）考核指（三）考核指标标。 。1.院前心电图传输比例；2.直达导管室患者的比例；3.直达导管室患者中确诊 STEMI 患者比例。六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程（一）目（一）目标标：确：确认认 STEMI 患者是否具有静脉溶栓的患者是否具有静脉溶栓的时时机机和指征。和指征。1.在可行 PCI 医院中，确认预计 FMC2D 延误120 分钟9的 STEMI 患者是否适宜溶栓治疗；2.在不可行 PCI 医院中，确认预计 FMC2D 延误120 分钟及 DIDO 时间30 分钟的 STEMI 患者是否适宜溶栓治疗。（二）技（二）技术术要点。要点。1
12、.根据适应症与禁忌症设计溶栓治疗筛查表；2.通过询问病史及体格检查的信息，填写溶栓治疗筛查表，确认患者是否具备溶栓指征；3.根据时间延误，确定适宜患者是否即刻行溶栓治疗；4.溶栓适应症，包括：发病3 小时的 STEMI 患者，在不能行 PCI 医院，优先考虑溶栓；发病 12 小时以内，预期FMC 至 PCI 时间延迟大于 120 分钟的 STEMI 患者，可考虑溶栓；无急诊 PCI 条件，发病 12-24 小时仍有进行性缺血性胸痛和至少 2 个胸导联或肢体导联 ST 段抬高0.1 mV，或血流动力学不稳定的患者，仍可考虑溶栓。5.溶栓禁忌症，溶栓禁忌症，包括：（ （1） ）绝对绝对禁忌症：禁忌
13、症：既往任何时间的脑出血史或不明原因的卒中；脑血管结构异常（如动静脉畸形）；颅内恶性肿瘤（原发或转移）；6 个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）史（不包括 4.5 小时 5 内急性缺血性卒中）；可疑或确诊主动脉夹层；活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）；3 个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；2 个月内颅内或脊柱10内外科手术。（ （2）相）相对对禁忌症：禁忌症：高龄75 岁；慢性、严重、没有得到良好控制的高血压（收缩压180mmHg 或者舒张压110mmHg），需在控制了血压的基础上（收缩压160mmHg）开始溶栓治疗；心肺复苏胸外按压持续时间10 分钟或有创性心肺复苏操作（肋
14、骨骨折、心包积血）；痴呆或已知其他颅内病变；3 周内创伤或进行过大手术；4 周内发生过内脏出血；2 周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；感染性心内膜炎；妊娠；活动性消化性溃疡；正在应用抗凝剂 国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大；终末期肿瘤或严重肝肾疾病；2 年内应用链激酶或既往有此类药物过敏史者，不能重复使用链激酶。（三）考核指（三）考核指标标：正确判断静脉溶栓适：正确判断静脉溶栓适应应症和禁忌症的比症和禁忌症的比例。例。七、静脉溶栓流程七、静脉溶栓流程（一）目（一）目标标： ：规规范静脉溶栓及范静脉溶栓及辅辅助抗栓治助抗栓治疗疗的流程。的流程。（二）技（二）技术术要点。要点。1.确
15、定 STEMI 患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书。2.选择适宜的静脉溶栓药物治疗，尽快启动溶栓治疗。（1）首选特异性纤溶酶原激活剂。阿替普酶（rt-PA）：全量 90 分钟加速给药法：首先静脉推注 15mg，随后 0.75 11mg/kg 在 30 分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过 50mg），继之 0.5mg/kg 于 60 分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg），总剂量不超过 100mg；半量给药法：对低体重、有高危出血风险的老年患者，可采用 50mg 溶于 50ml 专用溶剂，首先静脉推注 8mg，之后 42mg 于 90 分钟内静脉滴注完毕。（2）尿激酶原: 一次用量 5
16、0 mg，先将 20 mg 用 10 ml 生理盐水溶解后，3 分钟内静脉推注完毕，其余 30 mg 溶于 90 ml 生理盐水，30 分钟内静脉滴注完毕。（3）没有特异性纤溶酶原激活剂，可以选用非特异性纤溶酶原激活剂，代表药物用量用法：尿激尿激酶酶（ （UK）：）：150 万万 U溶于溶于 100 ml 生理生理盐盐水，水，30 分分钟钟内静脉滴注；内静脉滴注；链激酶（SK）：150 万 U，60 分钟内静脉滴注。（4）根据溶栓药物选择不同的抗凝治疗：溶栓治疗必须在有效的抗凝/抗栓基础上进行，应至少接受 48 小时抗凝治疗，最多 8 天或至血运重建。使用肝素期间应检测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。具体用法：根据年龄、体重、肌酐清除率给予依诺肝素：如果75 岁岁， ，则则用用氯氯吡格雷吡格雷 75mg。 。3.判断溶栓是否成功，参见“溶栓后 PCI 流程”。4.监测出血风险等情况。溶栓治疗的主要副反应是出血，尤其是颅内出血，积极对症处理；再灌注心律失常等其他对症处理。5.溶栓后处理：参见“溶栓后 PCI 流程”。（三）考核指
